不寐治法方药综述

2019-10-16

不寐治法方药概述

明代李中梓《医宗必读》中将不寐分五种：气虚，以六君子汤加酸枣仁、黄芪；阴虚，以酸枣仁、生地黄、粳米，煮粥食；痰滞，以温胆汤加胆南星、枣仁、雄黄；水停轻者，六君子汤加石菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；胃不和，予橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。

清代程国彭在《医学心悟》中详述了不寐的治疗：食积者，保和汤主之；心血虚者，归脾汤主之；热邪扰心，以清之；寒气在内，宜温之；惊恐所致，安神定志丸主之；痰涎壅盛者，予二陈汤。

王清任首次倡导从瘀血论治失眠，“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀”，用血府逐瘀汤治之。

邓铁涛认为不寐多因痰浊阻滞，常以温胆汤加补气运脾之品治之。亦有心脾两虚者，则予归脾汤合甘麦大枣汤加减。而女性患闭经后出现狂躁不寐即属血瘀，多以补气活血法，并重用补气药，以消瘀散瘀。

董德懋治疗不寐注重心肝肾和脾胃胆诸脏腑，在心以滋养阴血，清心安神为主；在肝善于养血益阴，平肝潜阳；在肾则滋阴潜阳，交通心肾；在脾多健脾益气，养血安神；在胆与胃，则温胆和胃，化痰安神为主。

周仲瑛认为治疗不寐从病因入手是提高疗效的关键。郁、瘀、痰、火是常见的病理因素，病位主要在心、肝。常用酸枣仁汤、交泰丸、龙骨远志丸、黄连温胆汤等方。

赵立新认为治疗不寐不能单纯安神或补益，虚则当补，实则当以祛邪为要。临床注重舌诊，如舌质淡苔白或薄白为心脾虚证，以归脾汤加减；舌质红或深红，苔少或花剥苔，或舌有裂纹；舌质暗红苔白，且舌两边有两条长的白黏舌苔，为肝郁，用逍遥散或丹栀逍遥散加减；舌红少苔阴虚明显加玄参、枸杞子滋养阴血；舌质红苔黄腻，为痰热上扰，用黄连温胆汤加炒酸枣仁。临床喜用合欢花、合欢皮，常用龙骨、牡蛎、紫贝齿，长期失眠者加龙齿、珍珠母、磁石。

REF.耿洪娇.中医治疗不寐初探[J].河南中医,2016,36(10):1758-1761.

不寐从五脏论治

肝病不寐：主要由于肝病患者，在患肝病期间精神紧张，情志不畅，多思多虑引起，多见于急慢性肝炎、肝硬化患者，有急性肝炎或慢性肝炎、肝硬化的临床症状和体征。肝功能异常。B超示：慢性肝病或肝硬化等。患者在某一阶段常合并严重失眠，以失眠为主症前来就诊，按肝病不寐证治。急性肝炎或慢性肝炎活动期，有肝功能异常，SGPT增高，胆红素升高者，当以清肝或疏肝利胆，或养肝健脾活血安神为主方治之。常用柴胡、牡蛎、龙骨、天麻、钩藤、郁金、菖蒲、赤芍药、白芍药、丹参、夜交藤等为基本方，酌情加减。清肝利胆加垂盆草、白花蛇舌草、蒲公英、焦山栀、茵陈等。疏肝和胃加旋覆花、代赭石、延胡索、金铃子、苏梗、佛手、青皮、陈皮等。养肝健脾加制首乌、枸杞子、黄芪、党参、白术、茯苓等。　　

脾虚不寐：主要由于脾胃虚弱，长期患慢性结肠炎或肠易激综合征，反复不愈，常因精神过劳或情志不悦，而同时合并严重失眠。临床表现以慢性腹泻为特征，每日2至5次不等，便时有腹痛，或无腹痛，大便稀薄，或呈不消化状，无脓血。病情时好时差，反复发作不愈，大便化验无异常，直肠镜检查：慢性结肠炎。失眠症状表现夜眠不安，多梦易醒或早醒，醒后不能再入睡，一夜睡2～3小时，甚则通宵不寐。此按脾虚不寐论治，常在基本方基础上加减，用川黄连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草，如瘀热较重者，则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等。属虚寒者，则用干姜、厚朴等。　　

胃病不寐：主要是患胃病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球炎或胃下垂等)，常因情志不悦或精神紧张、过劳而引起失眠，以致胃病复发，又加重失眠，互相影响而发病。临床上表现严重失眠、精神抑郁或焦虑，同时胃脘胀闷不适，或胀痛、嘈杂、泛酸、嗳气频作。常用平肝或疏肝和胃之剂。脘胀不适，以基本方加党参、白术、苍术、枳壳或八月札。嗳气频作则加旋覆花、代赭石、苏梗、佛手等。胃嘈杂或泛酸，改加煅瓦楞子、乌贼骨等。苔黄腻加蒲公英、白花蛇舌草、川黄连等。脘痛则改加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类。大便溏薄，加木香、焦山楂。纳呆加生麦芽。　　

肾虚不寐：主要由于肾气不足，肾气亏虚，三焦气化失司，膀胱通调水道不利，而致尿频、尿急或失控，同时并严重失眠，心烦不安等。多见于40岁以上妇女，再加情志不悦而诱发。西医诊断女性尿道综合征。临床主要表现则见尿频、尿急不爽，甚则失禁。每夜3～4次，或7～8次，白天亦尿频、尿急，常不敢外出，有时半途尿急、尿频、失控、遗尿。小便色淡黄，尿常规无异常。腰酸乏力，或脚跟痛，睡不安寐，间断多醒，每夜睡2～3小时。常合并心烦不安，情绪抑郁。采用平肝解郁补肾安神法，以基本方加菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类。　　

肺病不寐：多见于春秋二季，素禀肝木偏旺之体，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引起胸闷胸痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日一行。常彻夜难寐，或仅睡2～3小时。听诊：心肺无特殊，肺部透视无异常。证属肝郁化火，耗伤肺阴。以基本方加桑叶、菊花、银花、连翘、焦山栀、麦冬、北沙参、生地黄、知母等，并胸闷胸痛改加旋覆花、代赭石，或延胡索、金铃子之类。呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等。虚热甚加地骨皮。　　

心病不寐：多见于冠心病、心肌炎、心动过速或频发早搏患者，常合并严重失眠，主要由于肝郁犯心，心血瘀阻，或心气不足引起。临床表现常有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史，近因感冒后，或因情志不悦，精神过劳而病情复发，合并严重失眠，一夜睡2～3小时，甚则通宵不眠。白天胸闷心悸或隐痛不适，心烦不安，急躁易怒，口干苦，苔黄少津，舌质暗红，脉细弦或数，有结代。辨证多属肝郁瘀阻，心气不足，治以平肝或疏肝解郁、益气活血安神，以基本方加桃仁、红花、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、远志、灯芯等。

REF.施明，徐建，许红，王翘楚.失眠临床辨证论治探讨[J].上海中医药杂志，2003(03)：18-20.

养心安神汤治失眠

基本方：川芎5g，炒枣仁30g，远志10g，首乌藤30g，琥珀3g。失眠的主要病机是心神不安，正如《景岳全书》所云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。养心安神汤即据此止意。炒枣仁甘收酸补，向为安神要用药；川芎养血活血，载药上行，增加肺部血液循环；夜交藤味甘性平；佐枣仁以养心血；琥珀镇心安神。五药互佐协力，功专安神。不寐病因虽多，证型亦杂，但均以心神不守为共同病机，其治均当以安神为要务，故不论何型，皆可用养心安神汤为主进行治疗。

（1）痰浊阻滞：平素嗜酒厚味，酿成痰浊，阻滞气机。多见于中老年人患者，血脂高、动脉硬化者。症见失眠多梦，头目眩晕，胸闷，痰多，舌苔腻，脉弦滑等。治宜除痰化浊，养心安神。以养心安神汤加温胆汤主之。痰多加胆南星、贝母、瓜蒌；热盛、心烦、口苦、便秘加黄连、栀子、大黄。

（2）肝气郁结：妇女多见，尤其是更年期妇女，气血易逆乱，肝气易郁结，症见火眠多梦，头日眩晕，胸胁胀疝，口苦纳呆，或见月经失调，脉弦细等。治宜舒肝解郁，养心宁心。以养心安神汤和丹栀逍遥散主之，月经已绝加女贞子、旱莲草、黄精、淫羊藿滋肾精补癸水。

（3）心脾两虚：常见于老年衰弱、贫血、久病恢复期。症见失眠早醒，饮食减少，疲倦乏力，面色萎黄，心悸，唇淡舌白，脉细弱。治宜益气补血，养血安神。以养心安神汤加归脾汤主之，心悸甚者加生龙骨、生牡蛎、丹参。

（4）阴虚火旺：多见于老年阴精亏虚，或一些慢性病消耗性疾病，如甲状腺机能亢进、高血压病、热病恢复期等患者。症见失眠多梦，五心烦热，舌红少苔，脉弦细或细数。治宜滋阴降火，宁心安神。以养心安神汤和天王补心丹、黄连阿胶汤主之。常用药：酸枣仁、知母、茯苓、黄连、阿胶、麦冬，夜交藤、柏子仁、珍珠母、丹皮等。低热者加地骨皮、白薇、生地黄等；汗多加浮小麦、生牡蛎等。

（5）心肾不交：心烦不寐，惊悸怔忡，口舌干燥，头晕耳鸣，手足烦热，舌红苔薄，脉细数。养心安神汤合用六味地黄丸、交泰丸主之。

REF.华燕.失眠的诊断及中医辨证论治探微[J].辽宁中医药大学学报，2008(03)：18-19.

经方治失眠

《伤寒杂病论》在论述外感病及杂病理法方药的同时，也涉及不寐的相关治法方药，基本可概括为：①胸膈郁热者，予栀子豉汤，宣透郁热以安神；②阳明腑实者，予大承气汤，泻热通腑以安神；③水热互结者，予猪苓汤，利水养阴清热以安神；④阴虚有热者，予黄连阿胶汤，养阴清热，交通心肾；⑤肝血不足者，予酸枣仁汤，养血安神；⑥心阳虚痰迷心窍者，予桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤，益心潜阳，涤痰安神；⑦百合病之阴虚阳燥者，予百合地黄汤、百合知母汤，养阴润燥清心安神。

REF.耿洪娇.中医治疗不寐初探[J].河南中医,2016,36(10):1758-1761.

以六经辨证来论治失眠，具有整体全局优势和动态变化特征。三阳病多实邪，三阴病多虚损。疾病早期邪在三阳，多营卫不和、枢机不利、热扰胸膈、心下痞结、胃热炽盛、肠腑不通之证。后期邪气进入三阴，多寒湿内蕴、气血不足、虚阳外越、阴虚火旺、寒热错杂、水火不交等症。从伤寒六经辨证入手论治失眠，大致分为：太阳病辩治，营卫不和的失眠，治以桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤；太阳膀胱蓄水证之失眠治以五苓散；下焦蓄血证所致失眠治以桃核承气汤。阳明病辩治，热扰胸膈的失眠治以栀子豉汤；胃热炽盛的失眠治以白虎汤、白虎加人参汤；阳明腑实之失眠治以三承气汤。少阳病论治，胆郁化火、枢机不利的失眠治以小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、四逆散。太阴病辩治，脾虚湿困中焦所致失眠治以理中汤。少阴病辩治，阴虚水热互结所致失眠治以猪苓汤；阴虚火旺之失眠治以黄连阿胶鸡子黄汤；阳虚阴盛所致失眠治以四逆汤。厥阴病辩治，相火旺盛、上扰心神的失眠治以干姜黄芩黄连人参汤；寒热错杂、虚实并见所致失眠治以乌梅丸。

REF.郭进财.六经辨证与方证相应相结合诊治失眠症思路探讨[J].光明中医，2015，30(07)：1385-1386.

整理丨菟丝子

编审丨王德福

图片丨菟丝子

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