慕容复心头一震，一时之间百感交集，反来覆去只是想着他那两句话：“你连我在边角上的纠缠也摆脱不了，还想逐鹿中原么？”眼前渐渐模糊，棋局上的白子黑子似乎都化作了将官士卒，东一团人马，西一块阵营，你围住我，我围住你，互相纠缠不清的厮杀。慕容复眼睁睁见到，己方白旗白甲的兵马被黑旗黑甲的敌人围住了，左冲右突，始终杀不出重围，心中越来越是焦急：“我慕容氏天命已尽，一切枉费心机。我一生尽心竭力，终究化作一场春梦！时也命也，夫复何言？”突然间大叫一声，拔剑便往颈中刎去。
小袁，35岁男性，山东人氏，生得身躯凛凛，相貌堂堂，一双眼光射寒星，两弯眉浑如刷漆。胸脯横阔，有万夫难敌之威风；语话轩昂，吐千丈凌云之志气。心雄胆大，似撼天狮子下云端；骨健筋强，如摇地貔貅临座上。如同天上降魔主，真是人间太岁神。然而在这健硕的表象之下，却隐藏着令人意想不到的可怕疾病，在过去的一年中，这位山东大汉跑医院的频繁程度赛过窜稀跑厕所一般。
第一次住院（2019年6月）
患者第一次住院干什么？做脑血管造影；做造影干什么？因为蛛网膜下腔出血；诊断依据是什么？一张核磁共振。在这张2019年6月份拍的核磁共振上，我们可以看到脑沟里有少许异常信号（图1），这，便是考虑蛛网膜下腔出血的缘由。不过这个诊断依据似乎有点神奇，通常来讲，诊断蛛血最好的影像学检查是头颅CT，反倒是MRI的作用有限。那病史呢？小袁2019年3月出现发作性头部胀痛伴恶心，在当地医院拍头颅CT未见异常，后续也就是服用一些西比灵、乙哌立松等药物；到了4月，患者出现腰部疼痛及左侧大腿后侧放射性疼痛，去医院拍了个腰椎平片考虑腰椎病，开了一些对症的药物。以上症状本就轻微，所以药物是否有效也无从评判。到了2019年6月，患者开始出现双眼视物模糊，眼前景物如同蒙上一层纱似的，上眼科检查，发现双侧视神经乳头水肿，然后就被踢到神经科，再然后，就发生了上面玄幻的一幕。患者影像学表现已经不可靠，而这3个月的病史更是离奇，所以想都不用想，脑血管造影不会有问题，结果也确实如此。
图1. FLAIR相上可见脑沟内隐约有高信号
上回我跟赵老师说起过这个故事，赵老师说可以拍个悬疑剧，层层推进，步步紧逼，剥丝抽茧……，总之，写段故事，提些问题，好了，我的第一个问题是：造影做完也就3天光景小袁便出院了，出院后没多久患者先是出现背痛，随后是下肢无力，在家属的搀扶下，他又上医院报到。不是背痛嘛，所以门诊做了个全脊髓的核磁共振，一看，哦呦妈妈呀，这不是LETM吗？神经科医生都喜欢的题材，大剂量激素冲啊（图2）！提前剧透，患者收进病房后确实上了激素，而且确实有效。故事继续往下说，患者入院之后查体发现如下：颈项抵抗3指，双侧克氏征阳性，双侧视神经乳头水肿，双下肢肌力4级，双侧膝反射 ，双侧巴氏征阳性，感觉检查无殊。辅助检查：ANA：1:100 ，SSA，Ro52弱阳性，腰穿压力190mmH2O，有核细胞数44/ul，单核79.5%，蛋白226.32mg/dl，糖3.73mmol/l。
图2. 脊髓T2相上可见长节段髓内异常信号，无明显强化
长节段性横贯性脊髓炎(Longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)，指脊髓超过3个以上椎体节段的损伤，病灶横断面常累及脊髓中心且超过脊髓横断面积的2/3。导致LETM最常见的原因是AQP-4IgG介导的视神经脊髓炎（NMO），约占所有LETM病例的89%，其他还有MOG和GFAP IgG介导的LETM。从临床特征上来看，AQP-4 IgG介导的LETM大多为女性，症状较重，MR上脊髓多呈横贯性损害，且肿胀明显，强化不少见；MOG抗体相关的LETM发病年龄更早，男女患病几率差异不大，脑脊液细胞数更高，MR上脊髓肿胀不明显，病灶多位于中央导水管周围，呈现“H征”，强化一般不明显（图3）；GFAP IgG介导的LETM更为罕见，可参考我发表在Mult Scler Relat Disord的案例，总体感觉此病临床症状不重，病程更迁延，MR上脊髓呈非横贯性损害，脊膜可有轻度强化（图4）。
图3.MOG脊髓炎
图4. GFAP脊髓炎
Jiao Y, Fryer JP,Lennon VA, et al. Aquaporin 4 IgG serostatus and outcome in recurrentlongitudinally extensive transverse myelitis. JAMA Neurol. 2014;71(1):48-54；Loos J, Pfeuffer S, Pape K, et al. MOG encephalomyelitis: distinctclinical, MRI and CSF features in patients with longitudinal extensivetransverse myelitis as first clinical presentation. J Neurol.2020;267(6):1632-1642.；Yue Zhang, Abhijeet Kumar Bhekharee,Xiang Zhang. NMOSD or GFAP astrocytopathy? A case report.Mult Scler Relat Disord. 2020 Aug;43:102202.（我写的
）
事不宜迟，当地医院给予大剂量激素外加标准剂量丙种球蛋白冲击治疗,这一冲患者症状迅速好转，哪些症状好转呢？头痛、腰痛、背痛、腿痛、视力下降和下肢无力，一周之后小袁犹原是一尾活龙，正当大家额手相庆之时，NMO相关抗体出炉，AQP4、GFAP和MOG没有一个是阳性的。Question 2：除了NMO外，LETM还要考虑哪些疾病？Question 3：如果时光倒转，你会补充哪些检查项目？忽见虚竹伸手入盒，取过一枚白子，下在棋盘之上。所下之处，却是提去白子后现出的空位。这一步棋，竟然大有道理。这三十年来，苏星河于这局棋的千百种变化，均已拆解得烂熟于胸，对方不论如何下子，都不能逾越他已拆解过的范围。但虚竹一上来便闭了眼乱下一子，以致自己杀了一大块白子，大违根本棋理，任何稍懂弈理之人，都决不会去下这一着。那等如是提剑自刎、横刀自杀。岂知他闭目落子而杀了自己一大块白棋后，局面顿呈开朗，黑棋虽然大占优势，白棋却已有回旋的余地，不再像以前这般缚手缚脚，顾此失彼。这个新局面，苏星河是做梦也没想到过的。2019年7月那次出院诊断打的是脊髓炎，出院之后给予口服激素治疗，到2019年11月激素减量完毕，期间风平浪静，不必赘述。故事讲到这里，赵老师指出这个诊断不对。不对在哪里？从定位角度讲，这个患者有明确的脑脊膜病变，症状表现包括头痛、腰背痛和视乳头水肿，单纯脊髓炎又如何解释？
视神经脊髓炎会不会导致脑脊膜炎？我相信有这样的案例，B Shi等报道过5例以无菌性脑膜炎起病的视神经脊髓炎谱系病，其中3例为AQP4介导的，2例为MOG介导的，但这绝对不是常见表现。LETM也不全和视神经脊髓炎划等号，其他自身免疫性疾病、感染性疾病、放射性损伤、（副）肿瘤性疾病、代谢性疾病、血管性疾病都有导致LETM的个案报道，Bhargava P等总结如下表（图5）。在我们这个案例中，激素效果非常好，对照着这张表，哪些疾病可能对激素有效呢？血管性疾病不会，代谢性疾病不会，肿瘤性疾病（除了淋巴瘤）不会，而感染性疾病不被治死已经不错了，剩下的只有自身免疫性疾病，这个患者ANA，SSA呈弱阳性，难道是红斑狼疮或干燥综合征？
图5. LETM的鉴别诊断
B. Shi, W. Jiang, M. He, H. Sun,X. Sun, Y. Yang, J. Yao, L. Wu, D Huang. Aseptic meningitis as an atypicalmanifestation of neuromyelitis optica spectrum disorder flare. Mult SclerRelat. Dis., 41 (2020), Article 102013；Bhargava P, Elble RJ. ClinicalReasoning: An unusual cause of transverse myelitis? Neurology. 2014;82(6):e46.；Trebst C, Raab P, Voss EV, et al. Longitudinal extensive transversemyelitis—it's not all neuromyelitis optica. Nature Reviews Neurology2011;7:688-698
岁月静好的日子并不长，到了2020年3月份，患者出现视物变形，眼底检查发现视双侧神经乳头水肿，到4月份，小袁再次出现头痛和双眼视力下降，收入病房后行腰穿提示压力400mmH2O，细胞数540/ul，单核90%，糖0.26mmo/l，蛋白679mg/l，头颅MR表现同“蛛网膜下腔出血”那次差不多，脊髓MRI未见异常。于是激素 丙球又轰上去，轰上去症状又缓解了。Question 4：在这个时间点你会考虑什么诊断？如果说去年发病时上激素还情有可原，那这回上激素就应该打屁股了，脑脊液0.26mmol/l的葡萄糖，连血糖的十分之一都不到，这背后的原因不是感染就是肿瘤。感染的话用了这么久的激素病人显然早就见马克思了，所以剩下的只有肿瘤；而这个肿瘤对激素还挺敏感，所以答案已经出来了，什么东西？淋巴瘤！接着患者转来我科继续诊治。这个淋巴瘤很奇特，影像学上没有发现脑内或脊髓内有占位性病变，而脑膜刺激症状十分明显，看来淋巴瘤细胞在脑脊液中游荡。脑膜淋巴瘤绝大多数是继发性的，即身体其他部位扩散至蛛网膜下腔，原发者十分罕见，因此我们需要完善的检查有：血常规，血LDH，肺CT，腹部脏器及全身淋巴结B超，骨髓穿刺，脑脊液细胞学检测和全身PET-CT。以下为我们的检查结果：白细胞 6.45 x 109/L,红细胞4.81 x 1012/L,血小板239 x 109/L,血红蛋白151 g/L, LDH 131 U/L, CRP 1.96 mg/L, ESR 34, ANA 1:100 , SSA/Ro53 ,dsDNA/ANCA/RF -, EBV IgM -.，肺CT及超声检查结果正常。最扣人心弦的环节莫过于脑脊液细胞学检测，我给患者留了足足20ml的脑脊液，结果呵呵了（图6）。
图6. 脑脊液细胞学检测可见大量形态变异的幼稚淋巴细胞增殖浸润，该类细胞胞体较大，胞浆量中等或丰富，色兰，部分可见瘤状突起，胞核呈椭圆形或不规则形，核染色质疏松，明显可见1-3个核仁。偶可见双核型及核分裂型。结合细胞形态及免疫化学染色符合恶性B细胞淋巴瘤表现。（感谢华山北院检验科李向宇医生供图）
为了明确肿瘤来源，我们给患者进行了全身PET-CT扫描，结果提示左侧骶1神经前肢增粗，FDG代谢异常增高，回顾1年前的腰骶部核磁共振，我们只能一声叹息（图7）。
图7. 左图PET-CT可见左侧骶1神经根代谢增高，右上图为2019年的腰骶部MRI，当时未留意腰骶神经根，右下图为2020年复查的腰骶MRI，可见骶1神经根明显增粗。
腰骶脊髓硬膜外是中枢神经系统淋巴瘤罕见的受累部位，约占所有脊髓硬膜外肿瘤的9%，而其中原发于硬膜外的淋巴瘤只占0.1-3.3%。淋巴瘤导致LETM的类似案例少于5篇，其病理类型主要为弥漫大B型淋巴瘤和血管内淋巴瘤。
对于中枢神经系统淋巴瘤，神经内科的角色就是疾病的搬运工，一头是请神经外科活检，一头是请血液科治疗，而我们自己最后落得个毛干爪净。这个案例通过脑脊液细胞学检测明确淋巴瘤，避免患者挨上一刀，也算是一桩奇谈。鸠摩智笑道：“这个棋局，原本世人无人能解，乃是用来作弄人的。小僧有自知之明，不想多耗心血于无益之事。慕容公子，你连我在边角上的纠缠也摆脱不了，还想逐鹿中原么？”
