【高建忠:难治性耳鸣】
耳鸣属耳鼻喉科临床常见病,也是难治病。长期严重的耳鸣,给患者带来很大的痛苦,同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确,临床缺乏特异性治疗手段,耳鸣仍属西医耳科三大难题(DDT)之一,西医治疗耳鸣病无特效方法,而中医对耳鸣的治疗,似乎情形要好得多,但久治不愈、冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者,常法多已遍试,临证时需医者跳出常法,以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣,常用以下3法,简述于下,希同道指正。
一、适时使用调气活血法
难治性耳鸣,患者就诊时常见三大症状:耳鸣不歇,心烦躁急,夜不能眠。
治疗上,补则增烦,泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致,引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的(如出于同一病机者多为易治)。
耳鸣为“先病”,心烦、不眠为“后病”,先病为本,后病为标,从治病求本原则,理应治疗先病治耳鸣,耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者,耳鸣导致心烦、不眠,反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈,耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理在于耳鸣不歇,扰乱气血,气血失调,心神失养。
此时治疗唯宜调气活血。心血得畅,心神得养,心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减,一般服用3剂,心烦、不眠便可缓解,耳鸣也会随之减轻,同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣,或更方,或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显,还可以再用血府逐瘀汤缓解,为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症,即使脉象、舌象全不支持,中医“治发机先”理论也可支持这一用法。
【典型案例】李某,女,35岁,2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣3月余,病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂,中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法,皆无效。诊见:双耳持续性耳鸣,或如蝉鸣,或呈轰鸣,喜独处静居,心烦躁急,彻夜不能成眠,纳食尚可,大小便调。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血,处方:柴胡9,赤芍12g,当归12g,生地12g,川芎9g,桃仁9,红花9g,枳壳9g,桔梗9g,怀牛膝9g石菖蒲9g,炙甘草3g。3剂水煎服。
二诊:上方服3剂后诸症明显减轻,患者自述明显好转,上方连服3剂。
三诊:病症进一步好转,耳鸣明显减轻,心烦、不眠基本缓解,但近2日精神欠佳,气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗,35剂,耳鸣息止而愈。
二、先予降浊,继以益气升清法
耳为人体清窍之一,清窍功能正常,有赖于正常的清阳上达,浊阴下降,所谓“清阳出上窍,浊阴出下窍。”脾胃位居中焦,为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健,升降失职,清阳不能上走耳窍,浊阴不降,窒塞耳窍,耳鸣随发。此时辨证,脾虚气弱,升清乏力较显,往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降,理似可通,但临证每见升清不利降浊,补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清,继益气升清。
降浊喜用温胆汤加减,升清常用益气聪明汤化裁。
【典型案例】朱某,男,22岁,2002年9月9日初诊。患者为学生,学业较重,近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西约扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余,无效。诊见:双耳持续性耳鸣(如蝉鸣),夜晚安静为甚,外界噪音可掩盖鸣声,双耳听力欠佳,头闷欠清利,精神一般,纳食欠佳时有恶心,大便调。舌质淡红,苔薄白稍显腻象,脉细缓。先予温胆汤降浊处方:姜半夏12g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲9,炙甘草3g。5剂水煎服。
二诊:药后耳鸣似有减轻,已无恶心,纳食有增,舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主,处方:生黄芪15g,党参6g,葛根12g蔓荆子9g,升麻6g,赤芍9g,石菖蒲9,姜半夏9g,炙甘草3g。5剂水煎服。
三诊:耳鸣进一步减轻,头转清利,上方去姜半夏,党参改为9g继服28剂,耳吗息止,听力基本正常,痊愈。
三、先予升清,继以补肾聪耳法
耳为清窍,又属肾窍。耳窍功能正常,有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走,肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治,每见言脾不及肾,言肾不及脾。且治脾常宜升宜散,治肾常宜降宜藏,升散不利于肾虛,藏降不利于脾虚。但临床所见,难治性耳鸣每多见脾肾同病者,单治脾或单治肾多可见效,但终不能愈。每见治脾日久,渐生尿频,甚或喘满;补肾日久,渐生腹胀,大便不爽。笔者每以治脾入手,治肾收功,由治脾转入治肾,需缓缓过渡,不宜急于求成。升清不忘下虚,补肾不忘中虚。
【典型案例】张某,女,29岁,2004年6月10日初诊。先天不足,后天失养,加之工作繁重,近3个月来双耳持续性耳鸣,影响休息、工作。经西医治疗无效特转中医治疗。诊见:体瘦面暗,乏力神疲,耳鸣不休,听力失聪,纳食欠佳,大便不调,腰膝酸困,舌质暗红,苔薄白,脉沉细缓。治疗先予益气升清,处以益气聪明汤加减,处方:生黄芪15g,党参9,葛根12g,蔓荆子9,升麻6g,赤芍9g,炒谷、麦芽各15g,炙甘草3g。5剂水煎服。
二诊:药后纳增,精神稍有改善。上方加仙茅6g,仙灵脾12g。7剂水煎服。
三诊:诸症明显减轻,脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。
四诊:精神转佳,偶有耳鸣(间歇性),纳可便调,双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主,处方:枸杞子15g,菟丝子15g,仙茅9g,仙灵脾12g,怀牛膝9g杜仲15g,生黄芪15g,党参12g,鸡内金12g。7剂水煎服。
五诊:耳鸣已止无不适。上方每2日1剂,继服7剂以善后。
附 益气聪明汤《东垣试效方》。
具有令目广大,久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍,元气自益,身轻体健,耳目聪明的功效。主治饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障,耳鸣或多年目暗,视物不能。
黄芪半两(30g),甘草半两(10g),芍药一钱(15g),酒黄柏一钱(10g),人参半两(10g),升麻三钱(10g),葛根三钱(15g),蔓荆子一钱半(10g)。用法:上㕮咀。每服三钱,水二盏,煎至一盏,去滓温服。
方由黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏8味药组成,恰能体现李东垣补中、升清、泻阴火三大治法,是后世耳科和眼科的常用名方。清代医家费伯雄在《医方论》中对该方的评价是:“此方重脾胃而兼治肝肾,立意最精,但升麻似乎过重,酌减其半亦可以升清开窍矣。
后世明代张景岳将此方化裁而为“聪耳益气汤”组成:黄芪30g,人参、白术、炙甘草、当归各15g,陈皮10g,升麻、柴胡各6g,石菖蒲、荆芥、防风各10g。专用于治疗气虚耳鸣。