【肺部影像系列】让人费解的肺肿块
群内精彩发言
一切∮随缘:
右肺上叶纵隔胸膜侧实变影，横断位与纵隔相贴，向肺内突出，胸膜下脂肪间隙及纵隔血管交界区清晰，外上缘似可见空泡？边缘整体膨隆、平直，近端支气管显示不清，远端阻塞不明显，平扫密度尚均匀，增强后可见低密度坏死无强化，并包绕血管，周围肺组织伴有磨玻璃影，边界清晰，小叶间隔增厚，中老年男性，有大量吸烟史，咯血1天及咳嗽3天。
综合考虑:1:结核(病变位于结核好发部位，但是磨玻璃影在结核少见)
2:OP或慢性脓肿
3:恶性肿瘤(腺癌，鳞癌，淋巴瘤)
建议穿刺或支气管镜检查
joyzhy:
右肺上叶实变并周围磨玻璃密度，病人临床为咳血，实验室检查炎性指标不高，首选考虑肿瘤性病变并出血，建议纤维支气管镜进一步检查。薄层CT观察支气管也有必要。
段建民:
病例2，老年男性，咳嗽咯血入院，CT提示右上叶磨玻璃影和实变影。磨玻璃影 小叶间隔增厚，考虑是肺内的出血表现？实变影，周围还是比较平直，感觉有楔形改变，不除外肺梗死？
King:
60多岁男性，吸烟，咯血，尖段支气管分支阻塞周围网格毛玻璃，界模糊，不知实体部分强化了否？看起来没强化或轻度强化，强化就考虑癌，但不像鳞癌，可能腺癌，不强化就考虑结核，曲霉
王秀仙:
右肺上叶肿块，边缘部分膨隆部分平直，周围多发磨玻璃样密度影，呈细网格状，强化明显，考虑腺癌,鉴别结核
琦遇:
没有堵、上叶各支支气管完好的、上叶各支支气管壁增厚，提示炎性改变
许慧良:
中老年男性患者，急性起病，咳嗽3天，咯血1天入院，胸部CT右肺上叶胸膜下（纵隔侧）不规则软组织密度影，边界清晰，分叶征，周边磨玻璃影，增强扫描不均匀明显强化，考虑恶性，腺癌可能，鉴别结核
飞鹰行动:
没有强化，结核?从网格影来说，腺癌，出血，肺水肿，炎症，结核都可以。
谢加平:
斑块密实影周围(细网格磨玻璃影)这点不支持肿瘤起源。
南边分析
病史提示咯血3天
部分边界清，部分不清，边界清的地方网格明显，不清的地方边界模糊，提示出血，而且又前有后，网格+边界清——前面出血，又修复，边界不清，密度偏低，新出血灶
而且看视频发现实变区不是一个，是两个融合，但是还是有独立性
看看边缘、形态、支气管
琦遇:
平直收缩为主，支气管壁增厚、形态 不规则 多个大结节融合、支气管树爬行征
南边老师总结
一般分析，分辨病变为内朝外还是外朝内，此病例外围大，多个病灶，内带小（多个病变融合），当支气管堵塞（内朝外）亦可表现为外围大，内带小；但此例，支气管通畅，近端支气管壁增厚，稍狭窄，可见黏液栓，且远端支气管也是通畅的。实变病灶为多个病灶融合，周围磨玻璃影考虑为出血灶，病灶分散，边缘光滑平直，恶性肿瘤可能性低，首先考虑炎性，部分病灶膨隆，恶性不能完全除外，对临床来讲，确诊手段多，光靠一次检查，影像不能决定其良恶性，因为有时可以是炎性合并肿瘤，对于读片来说，首考炎性，肿瘤不能完全除外。与结核支气管束爬行征鉴别：支气管束爬行征亦可表现为外围大，内带小，但其外围多为实性成分的融合，而此例为磨玻璃为主，且分散。
结果
慢性炎症伴机化
肺炎与肺炎性肺癌鉴别
对于影像中表现为大片实变伴周围磨玻璃影来说，可以为炎性，也可以为癌，需结合影像与临床多方面去观察；磨玻璃原因可以为渗出、可以为黏液、可以为肿瘤细胞的附壁生长、亦可为出血造成，其主要的鉴别点如下：
1、临床表现：当肺炎表现为大片实变伴磨玻璃时，其临床症状重，多有发热、寒战，咳嗽咳痰，实验室检查炎性指标高，而肿瘤标志物多正常。当临床表现不明显，症状逍遥时，需考虑到慢性非特异性炎症及OP可能，需短期复查观察病灶是否变化。当出现磨玻璃及实变影多次复查仍无变化或进展时，需警惕肺炎型肺癌可能。炎性肺癌多为咳白色黏痰，而肺炎多咳脓痰。
2、影像表现：当出现枯树枝征、血管造影征，及支气管僵直、扭曲，管壁不规则狭窄时需考虑肺炎性肺癌可能，与浸润性肺结核鉴别：浸润性肺结核多发生于双肺上叶及下叶背段，而炎性肺癌多发生在双下肺，当出现虫噬样空洞多提示结核，而炎性肺炎黏液成分及肿瘤细胞充填，且多位于双下肺，故引流不畅，空洞相对少见，结核抗结核治疗后病灶可缩小，磨玻璃成分减少，病灶可表现出收缩性，即边缘平直，内部支气管呈柱状扩张，而炎性肺癌实性成分边缘膨隆，抗结核治疗无效，甚至病灶进展。与淋巴瘤鉴别：淋巴瘤临床表现多可表现为长期存在以年计算，伴肝脾、淋巴结肿大，当出现血管造影征时可提示诊断，而炎性肺癌以月计算
3、当然临床实际往往比理论更为复杂，当感染症状明显、炎性指标高时，应优先建议抗感染治疗，治疗后临床症状好转、实验室检查炎性指标大致正常后复查，排除炎性病变干扰，再去考虑有无合并炎性肺癌可能。
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编辑：刘朋
审核：於雄
病病例提供者：锦州附属医院放射科 张弓