终于有了：19病机的临床实例讲解！

《素问·至真要大论》归纳的病机十九条，几千年来一直指导着中医临床医生的辨证施治，是辨证求因，审因施治的准则。

“诸风掉眩，皆属于肝”

临证凡见头晕目眩、震颤动摇、抽搐或症状倏来倏逝者，皆为内风所致，病机所及之脏多属于肝。肝藏血，开窍于目，主筋，风气通于肝，肝为体阴用阳之脏，肝阴不足，肝失柔润，诸筋失于濡养则可见于抽搐、抖动、震颤、痉挛等；肝失条达，肝郁阳亢则有头晕目眩，甚则气血逆乱而昏仆等症。病机已明示于医家，病及内脏，而责之于肝，故指导临床从肝论治则不言而喻。然治肝之法，有疏肝、柔肝、养肝、平肝、清肝等诸法，必当辨其病因之由而施法处方。

病案一：头痛风动，柔肝论治

唐××，女，65岁。初诊日期：2003年12月10日。头持续性作胀、掣痛8年。病人自诉，自1995年起，睡眠渐差，整日重胀头晕不爽，终致头痛不休，且伴脑中噼啪作响。在上海某市级医院作颅脑CT及脑电图检查，均无异常提示，脑血流测定为基底动脉供血不足。时诊：头痛抽掣昏胀，双眼沉重有压迫感而难睁开，双目干涩充血。头痛剧烈时可有不自主头摇动。夜失眠，心烦易怒，口干入夜尤甚，皮肤干燥，常有皮疹起伏瘙痒，二便尚调。舌质暗红，苔薄淡黄少津。初观此头痛为肝阳亢盛之属，然细辨患者头痛剧时有头动摇，脑中风响，皮疹起伏，此乃风之征象，双目干涩，口干夜甚又为肝阴虚之见。故辨其证属肝阴不足，水不涵木，阳亢风动。治拟滋水涵木，清平肝风，佐以解郁活血。拟方：女贞子、桑椹子、生地、龟板各15g，龙胆草6g，生山栀10g，夏枯草20g，珍珠母、石决明各30g，天麻12g,，钩藤15g，赤芍、丹皮、郁金、红花、桃仁各10g，丹参15g，炒地龙30g，全蝎3g，炒枣仁30g，7剂。药后头痛目胀霍减，病人形容为头部揭去一层壳，眼部搬去两块铅，夜能入寐但易醒。

再诊见双目仍充血，急躁易怒，且有潮热阵作。舌质暗红，苔薄，脉滑。初已见效，守法继进。上方去女贞子、桑椹子，加青龙齿30g，百合15g，知母10g，续服7剂。

三诊：头痛程度大减，且仅局限于巅顶，双目充血基本消退，睁开正常，口干稍觉，皮疹复现，瘙痒脱屑。上方去川楝子、红花，加紫草20g，凌霄花15g，白鲜皮15g，14剂。此后守法略事加减，服药共二月余，头痛基本消失。劳累用脑过度偶有发作，但能自缓。按：此证历经8年，虽无明显器质病变，但患者却倍受痛苦。观前医之法，有清肝泻火龙胆汤之意，有活血化瘀、通络止痛之用，亦有重镇潜阳平肝之图，均不失为治疗头痛之常法。笔者蹈前人之路，幸有捷径，弃单一之法，取诸法之融，增其滋水柔肝之用，且为君药之主，竟获良效，实切中其肝为体阴用阳之器，肝之舒缓条达，全赖阴血之濡养，体失所养，用之阳亢，阳亢风动则诸证叠起。单施清肝平肝，强制难平，更耗其阴，而滋水涵木以柔肝体，育阴而熄内风则平肝清肝之效托显，头痛自解。

“诸寒收引，皆属于肾”

寒主收引，指寒邪具有收缩、牵引、内敛之特性，具体症状可表现出腠理的闭塞，经络筋脉的收缩、拘挛，气血的凝滞，而见有肢体关节疼痛、脘腹急痛，即《素问·举痛论》言：“寒则气收。”在五脏病机中，认为内寒所生，多由肾阳之衰所致。肾为先天之本，内藏元阴元阳，能温煦激发全身的脏腑、经络、形体、官窍之阳，肾阳能促进机体之运动、兴奋和气化之功能，所以肾阳旺则全身之阳气皆旺，肾阳虚则全身之阳皆衰，张介宾《类经图翼·大宝论》强调指出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”故肾阳不足，寒从内生，脏腑、经络、筋脉、形体、诸窍、诸骸均失温养而见功能低下，气血运行迟缓，筋脉痉挛拘急、收引、疼痛，伴有畏寒肢冷，面色苍白，精神委靡等。当然阴寒所胜，应辨内外之由，外邪入侵，客于经络关节也可见拘挛疼痛，如侵于关节则疼痛屈伸不利，客于太阳之经络可见项背僵硬不舒、头痛等症，但外寒多可引动内寒，影响到肾阳，故《内经》五脏病机中强调诸寒之症状表现均应重视温肾之阳。

病案二：寒滞痛经，温肾论治

周××，女，26岁，未婚。初诊日期：2003年7月2日。原发痛经10年。患者15岁初潮不久始现痛经，且背部常发皮疹痤疮起伏。近年来月经周期推迟，痛经渐重，经行第一天小腹开始隐痛，并渐加剧，伴头痛泛呕，面色苍白，冷汗，需服止痛片方可缓解。曾服中药1年，初服药痛经减轻，但两个月经周期后，腹痛更甚，又添头痛，故放弃治疗。刻诊：末次月经6月29日，前次5月10日，现未净，小腹坠痛如绞，伴头痛，呕吐1次，后服止痛片得渐缓。平素小腹及腰骶部畏寒喜暖，却常感口干喜热饮，带下量多质稀，近数月来，月经周期迟后15-25天左右。B超检查：子宫、附件未提示异常，背部见有散发性皮疹。舌尖红，苔薄白，脉细涩。

方以《金匮要略》温经汤加减：吴茱萸3g，艾叶3g，桂枝6g，当归12g，川芎6g，生姜5g，制牛膝9g，乌药9g，白芍12g，香附9g，川连3g，菟丝子15g，苁蓉15g，杜仲15g，红花9g，炙甘草6g，肉桂3g。经行前于上方中加细辛、全蝎以增强温通化瘀止痛之力，而细辛、吴茱萸又可上巅顶通脑络而治头痛。此法调治后第1个月经周期痛经明显有减，头痛、呕吐未作，经周期迟后6天，背部皮疹隐而偶发，原方略事出入调治3个月经周期，痛经基本已平，仅在经行时稍有少腹坠胀。月经周期落后仅2-3天。嘱经后服乌鸡白凤丸滋补温养精血，经前服用暖附暖宫丸，以温肾暖宫，成药缓图善后以固疗效。

按：该女有腰骶少腹畏寒喜暖，带稀而量多，为虚寒内盛可见。“诸寒收引，皆属于肾”，肾中命火，系人身阳气之根本。肾阳虚，冲任、胞宫失于温煦，每于经行，血海空虚，内寒更盛，则胞络收引拘急则痛经作。阳虚血寒，久不得温解，则血行滞缓，寒瘀交结，痛经更甚且经水周期延迟。肾主骨生髓通于脑，若寒凝血瘀阻于脑络则头痛。肾阳不能温煦脾胃，中焦寒盛，胃气失于和降，则可呕吐。肾阳虚不能蒸化水液而上承于口，故患者常有口干之现，然毕竟虚寒之本，虽有口干但思热饮。心火上炎不能下温肾水则见舌尖红，此证应属虚寒痛经。遵“诸寒收引，皆属于肾”之旨，以温肾暖宫，散寒通脉为治则。方中肉桂、吴茱萸、艾叶，温经散寒通脉；乌药、香附，温散阴寒，行气止痛；白芍、甘草缓急止痛。前均以温散已凝之寒，通缓已滞之脉为首要。菟丝子、苁蓉，温补肾阳，培补命门为治本；当归、川芎、红花，养血活血调经以温行血运，化其血瘀，半夏和胃降逆，共以为佐。川连、肉桂，清心火，引浮阳下归真元以为使。

“诸膹气郁，皆属于肺”

肺为五脏之华盖，主一身之气，司呼吸而喜宣降。是五脏中与气关系最密切之脏，肺对全身的气机起着调节的作用，肺之宣降呼吸即是气机的升降出入在肺中的具体表现。而肺气的升降出入又带动着全身的气机进行着升降出入的运动。肺的肃降正常，则呼吸匀调，呼浊吸清，气之生成与气机调畅也就能保持正常。肺的宣发正常，则能宣散卫气于全身，发挥固表御邪，温养脏腑、肌肉、皮毛，调控腠理开合等作用。而一旦肺气失宣，则会出现卫气闭郁，易受外感，恶寒无汗，或汗湿不得宣透而肌肤疹痤郁疖。若肺气失降，水道失通，则痰湿壅滞，气促胸满等。故《内经》提纲挈领，高度总结，凡见有气机(月贲)郁，胸满壅滞者，从肺论治，宣肺、降肺、肃肺、开宣(月贲)郁以畅通气机，顺气之升降而为之。

病案三：胸闷喘息，通腑肃肺

邱××，男，37岁。主诉：胸闷，喘促一周。近周来，自觉胸中憋闷重压感，喘促息满，口干思饮，饮不解渴，偶有咳嗽，咯痰不畅，大便素干结难解，常数日一行，病人自称身体向壮无疾，望舌质微红，苔黄浊少津，脉沉滑，就诊时，病人饮水不断，且息粗气促，辨证属肺燥失降，治以润燥宣肺清肃。

方用清燥救肺汤加减：玄参15g，麦冬15g，生地11g，麻仁15g，枇杷叶12g，鲜芦根30g，冬桑叶12g，生甘草6g，冬瓜子2g，7剂。然时过3天，患者再临，诉上药服后，喘闷未解，大便2天1次，虽有所见软，但粘滞难行，反排出量少，更增腹胀之苦，故余剂未尽再诊。展前方，心思量，莫非是前辨证有误？然谬在何处？细斟酌其主诉，胸闷憋喘气促为主，而非咳喘。经云：“诸气(月贲)郁，皆属于肺”，所涉之脏在于肺无疑，但肺气不降而壅满胸中，病机何在？忽思病人大便素干结，数日乃行，肺与大肠相表里，腑气不通，肺气不降，若肠腑一通，岂不是肺气得通降，胸满得宽而气促喘息可平？前之着眼于燥，而疏忽于气，润而不通怎收良效？复立通腑泻肺之法，方以泻白承气汤加减，三剂便通气降而喘促平。

理肺主一身之气，为华盖之脏，肺气的宣发、肃降直接影响着全身气机的升降调畅，尤其上焦气壅(月贲)郁，更是与肺气不得宣降直接关系，然肺虽为主气之脏，但令肺气失于宣降之因并非仅肺一脏，诚如《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”诸气(月贲)郁，从肺表现，但治病求本，尚需寻根究因。本案一诊失治，未重气逆而轻从燥论，二诊中的，从气满息促仍肺气壅滞失肃之外在表象，推其腑气不通，阻其肺气肃降为其病本，表里相系，通腑仍为泻降肺之壅滞之气，不失经文训导之意。

“诸湿肿满，皆属于脾”

脾主运化升清，统摄血液。脾之运化，包括运化水谷与水液。饮食入胃，在脾气的运化下，腐熟吸收，化生精微，转输周身，营养脏腑经络、四肢百骸、表里内外，故《素问·厥论》有言：“脾之为胃行其津液者也。”《素问·奇病论》有言：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”而脾主运化水湿功能体现在水液代谢中的有调节、推动、运转作用。将人体所需之水液吸收转化，布散全身而发挥滋养濡润作用，同时也将利用后的多余水液，及时转输于肺和肾脏，通过肺之宣降，通调水道；肾之气化，转化为汗液、尿液而排出体外。因此，一旦脾之运化失健，水液代谢失调，不能正常利用和排出，则停滞潴留在体内，产生水湿痰饮、肿满等病理变化，临床常见脾虚生湿水肿，及水湿痰饮滞留在肌肤、经络、肠胃等处，因痰湿而肿满的病机变化与脾脏功能失调有密切关系，故治疗上要考虑脾的功能特性来论治。

病案四：痰湿闭经，从脾论治。

益××，女，27岁。患者自98年始间断性停经，每遇停经3个月不行则自服安宫黄体酮促经，形体渐胖。B超示：子宫：35mm×34mm×21mm，右侧卵巢（ROV）：16mm×14mm×13mm，左侧卵巢（LOV）：16mm×15mm×12mm。激素测定：黄体生成素（LH）：20.4mIu/ml，促卵泡成熟素（FSH）：9.6mIu/ml，比值>2。时诊：末次月经4月中旬，因已有三个月经水未行，故来诊前一天已自服安宫黄体酮。病人平素胸闷短气，咽中痰粘，四肢欠温，体胖（身高：160 cm，体重：73kg），带下质稀，近1年来量渐少，大便干稀不调。舌质暗紫，苔薄白，脉细。证属痰湿阻滞，壅塞冲任胞络。因其已服黄体，故先行疏通气血，顺势利导，并嘱测基础体温。

二诊8月25日，8月5日经行，量少，6天净，基础体温至今36.3-36.4℃，平台走势未上升。自诉除前症外，而有口淡乏味，口干不思饮。舌脉同前。治拟运脾化湿，理气行滞，活血调经。方用六君四物汤加减：白术12g，苍术12g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，香附15g，当归15g，川芎6g，砂仁6g，炒山药15g，炒谷麦芽各15g，川朴9g，石菖蒲12g，苁蓉15g，仙茅15g，仙灵脾15g，炒补骨脂15g，14剂。嘱观察基础体温变化。三诊9月8日，经期已过而经水未按时而至，基础体温于9月2日上升至36.5～36.7℃，现已持续5天，咽中痰粘已消，仍感胸闷不舒，大便已实，日行1次，法已奏效，于上方加全瓜蒌15g，红花10g，桂枝6g，川牛膝10g，益母草30g，再继7剂。四诊9月15日，患者欣告，9月12日经行量正常，有块，稍有腹痛。后守上法于前方随兼症出入，每于基础体温上升10天左右加活血行气之品，当血海盈满之时则行推动之力，顺势而促其溢泄。后分别于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21日每月不服用黄体而经水能自行，周期稍有迟后，患者坚持服药近1年。自2002年6月始间歇服中药，周期维持在30～40天，体重由原73kg减至65kg。2003年1月电话随访，月经沿正常而行。

按：“诸湿肿满，皆属于脾”，痰湿内盛，责之脾失健运，痰湿困阻，阳气不运水湿，不能蒸化上承，故胸闷，痰粘，四肢不温，口干不思饮；水液不能布运，而湿聚痰盛，阻滞气血，壅塞冲任则经闭不行。此例病在冲任，因在脾虚，病机在痰湿，故从健脾入手，健脾气，振脾阳，化痰湿，并培肾元而温脾土，气化水湿而驱痰阻，并疏理阻滞之胞络，使气血生化正常，冲任充盈，地道通畅而经水按时而至。

病机是病能中的一部分，病机二字的意思，王冰解释为“病之机要”，谢利恒解释为“病之机括”，我们可以把它解释为引起疾病发生、症状出现与变化以及病情发展的原因与机理，与现代医学的“病理”有所近似。

病机十九条载于《内经?素问》二十二卷七十四篇的“至真要大论”。病机十九条的内容广泛，意义十分重要，它涉及病因（外感与内伤）、出现各种症状的机理、众多症状之间内在联系、辨证方法等，还通过一种病因能够引发几种不同症状与不同病因也能引发相同症状的现象，说明治疗疾病不能采用见症治症的简单方法，强调对于病因病机的了解分析，应该“审察病机，无失气宜”，做到“谨守病机，各司其属”，才能达到“疏其气血，令其条达，而致和平”的治疗目的。

一、诸风掉眩，皆属于肝

本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经?素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用黄风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。编者按：经典是传统的具有权威性的著作，浓缩了古代圣贤的思想精华和实践经验。每一次重读经典，就像一次发现的航行，使我们有新的受益。中医经典内容浩繁，文字古奥，研习不易。为此，本版特开辟读经典栏目，希冀并欢迎广大读者从不同层面、不同角度解读、阐释经典医籍，交流心得、体会，争鸣学术观点。

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《素问?至真要大论》中的“病机十九条”，古往今来，多有阐述，但每人都有不同角度、深度的体会。浙江省中医院主任医师李学铭是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾师从叶熙春、史沛棠，对《内经》有深刻的研究心得，擅长应用经典理论指导临床。现刊登李学铭对“病机十九条的研究体会，”希望有助于读者对经典的研读和运用。

二、诸寒收引，皆属于肾

本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢?本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。《灵枢?调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急，关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃，必须活解，要结合临床去思考、去理解、去引伸，否则，真所谓：尽信书，则不如无书。

三、诸气膹郁，皆属于肺

张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。”肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别，治法迥异，必须详为辨析。

四、诸湿肿满，皆属于脾

本节病证的症状是“肿满”，“肿”在全身皮肤，“满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见，满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德不振，旋运失职，水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能，于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属《金匮要略》之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类，如若气为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责脾土，实非局限在脾。

五、诸痛痒疮，皆属于心

本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳毒热证，阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起，常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方，该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成，药味少而药量大，符合《内经》“大方”的组方要求，方中忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制），加入黄酒一碗同煎，忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣，必须活解。

六、诸痿喘呕，皆属于上

病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问?痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《内经?素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”与《素问?生气通天论》中“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。

 

七、诸厥固泄，皆属于下

本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”，病变所在为“下”。“下”即“下焦”，五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省，《素问?厥论》分厥证为寒厥与热厥，曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说，都属于因虚至厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰“皆属于下”，“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴张，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源，肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论，有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。固是前后不通，泄为二阴不固。肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。

八、诸热瞀瘛，皆属于火

本节症状“热”、“瞀”、“瘛”，病因为“火”。热为发热；瞀，河间谓昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏；瘛，动也，惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，表邪内传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞀，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反张，归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，叶氏曰：“温邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者，如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即内传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏，幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰：“皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。

九、诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火

本节症状有“禁”、“鼓”、“慄”、“如丧神守”，病因是“火”。禁与噤通，失语，不出声也；鼓者鼓颔，战齿也；慄为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重见症，当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧期。不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提及，属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓慄，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语），前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强，皆属于湿

本节症状“痉”、“项强”，病因为“湿”。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。对于本节原文，先贤颇有争议。姑且存而不论。

十一、诸逆冲上，皆属于火

本条涉及症状为“逆”、“冲上”，病因是“火”。逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆的咳喘，暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火性炎上，暴病多实，李士材曰：“阳邪急速，其病必暴。”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰“皆属于火”。治疗方法，亦以清热、泻实、降逆为法。

十二、诸腹胀大，皆属于热

本条症状“腹胀腹大”，病因为“热”。腹胀又兼腹大者，其证为臌，即现代医学的腹水征。按河间解释，“阳热气盛，则肿胀也。”李中梓曰：“大抵阳证必热，热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思，但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊，多属于有余之阳证与实证，有表现为热证的，也有表现为寒证的。临床中治臌胀，如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌，实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌，调营饮加减治血臌，以及十枣汤、舟车丸之攻逐等，用药有温有凉、有峻有缓，以消实积除胀满为其共同功用。

十三、诸躁狂越，皆属于火

本节症状是“躁”、“狂越”，病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安，神志不昧，其证尚浅；狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语而问之能答，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏昧，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，或伴肢痉项强，治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰“皆属于火”。

十四、诸暴强直，皆属于风

本节症状“暴”、“强直”，病因为“风”。暴，形容发病之突然与病势之危重；强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张。对于四肢强直，角弓反张症状，在《金匮》称为痉证，分刚痉与柔痉，刚痉由外风所致，柔痉系内风引发，刚痉属外感，柔痉为内伤，外感之痉，起病急骤，内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风（破伤风），亦包括热病邪犯营血，病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”，正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法迥异，不可同日而语。

 

十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热

本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法，听其声音，响亮如鼓声者为无形气滞，属气臌，音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合“藏寒生胀满”之经旨，故“皆属于热”的热字，也不宜纯作热邪、热证解释，姑且存而不论。

 

十六、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火

本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”，病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿，似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿，跗者足跗，即足背浮肿，比较合适。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤焮红，抚之灼热，由于疼痛烈剧，怕按怕碰，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读，不能被胕（跗）字印定眼目，要举一反三，不论肢体任何部位出现上述症状者，同样符合“皆属于火”的病机特点，治则亦基本类同。

十七、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热

本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”，病因为“热”。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，与本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相同，因此本节原文中水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一，也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治则方药，获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释，似乎欠妥。

十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒

本节无具体症状，只指出“水液澄澈清冷”，病因为“寒”。水液，泛指人体所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如：痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；经血色淡而稀多虚寒，稠厚色深为实热；腹泻之大便清稀多水为虚寒，稠厚恶臭属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为虚寒，浓稠色黄为实热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别，治则方药亦迥然不同，本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法，病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。

十九、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热

本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因为“热”。呕是呕吐；吐酸即呕酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一泻如注，”形容泻势之甚；暴注即严重的急性腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐，泛酸者，属于实热证，如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑，六腑以通为用，胃气以降为顺，今热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，遂致呕吐，吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失其常度而腹泻，暴注下迫。凡此皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，亦可通因通用治疗实热腹泻。

我们学习“病机十九条”，应结合《内经》本身的有关内容相互印证，参考后世诸贤的有关注述加深理解，更要注意连系临床实例深入思考，想想原文的内容是否切合临床，是否能应用于临床，在临床中如何应用，这样才能增加收获，提高理论与学术水平，达到学有所本、论有所据、法有所依，临床工作时视野开扩、思路活跃、辨证精细、治法多样、处方简约、用药灵动，疗效不断提高。最后补充一点，在十九条病机中，每条所涉及的症状多少不一，其间或由病因所联系，或因辨证所需要，把几个症状联系成一组，一般来说不要把它割裂成为一个个单独的证候或症状去理解，以免有失偏颇。

运用“诸风掉眩，皆属于肝”治疗多发性抽动症

某男，16岁，不自主反复发作性上肢抽动6年，精神紧张时易发，头晕胀痛，间歇期如常人，智力正常，神经系统检查除不自主上肢抽动外，还有发作性抬肩、挺胸、挺腹、喉中发出“哼哼”声，脑电图未见异常，脉缓，苔黄，诊断为多发性抽动症。患者因病情影响学习，服用硫必利等取效不佳，情绪低落，而来就诊。中医诊断：风证，证属肝风内动。治以平肝潜阳，祛风舒筋。处方：天麻209，钩藤159，全蝎69，僵蚕69，蜈蚣209，鳖甲209，木瓜309，白芍209，葛根309，熟地129，酸枣仁209，白芷l09，伸筋草209，辛夷69，白蒺藜209服30剂。病情好转，后以此方为基础，随证加减，服用半年，未见病情发作。停药半年随访亦无再发。

按鲍师分析本例以肢体动摇不定为特征，归属风证范畴，病机十九条第一条“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，主身之筋膜，开窍于目。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝生筋，肝血不足，木失滋荣，伤及所合之筋，所主之窍，肝病生风，是以不自主肢体抽动，目眩头晕。治宜平肝潜阳，滋水涵木佐以祛风舒筋之品。方中天麻、钩藤平肝潜阳，全蝎、僵蚕、蜈蚣、鳖甲等镇肝熄风，以止抽动；木瓜、白芍、葛根、熟地、酸枣仁滋补肝肾，柔肝敛阴；白芷、伸筋草、辛夷、白蒺藜祛风舒筋。诸药相配，渐获全效。

运用“诸痛痒疮。皆属于心”治疗偏头痛

某女，30岁，反复发作性左侧头痛8年余，经年不愈。近1年发作频率增加，呈刺痛跳痛，多数持续约1天，无先兆症状，每20天一l个月左右发作l次，天气变化、月经期、情绪刺激诱发，母亲有偏头痛病史，发作时无恶心呕吐、无复视，但有畏声、轻度眩晕感。此次系与他人争吵后头痛暴作，痛势甚剧，口苦面红，舌红，苔腻，脉弦数，神经系统检查未见异常体征。中医诊断：偏头风，证属心火炽盛。治以清热泻火，凉血通络，处方：五味消毒饮加味，金银花309，菊花209，川连8g，紫花地丁20g，紫背天葵子6g，石斛6g，麦冬6g，川芎12g，赤芍15g，蜂房6g，炒栀子10g，天麻8g。服3剂头痛止，共服l4剂，随访3个月未发。

按：鲍师指出病机十九条第八条“诸痛痒疮，皆属于心”，所指多种痛痒及其疮疡之类的热证，大都属于心的病变。该患者情志不遂，争吵后头痛较剧。分析原因心为阳脏主火，主身之血脉，心阳偏亢，火热炽盛，气血运行不畅，不通则痛。另五志过极皆可化火，特别心肝气郁化火，多为实火。心火炽盛，火性炎上，灼伤络脉而致头痛，治宜清热泻火；心主血脉，是以凉血通络。方中金银花、菊花、川连、紫花地丁、紫背天葵子、清热解毒，散心中实火；石斛、麦冬、川芎、赤芍、蜂房、天麻、炒栀子养阴清热，凉血通络而收效。

运用“诸湿肿满，皆属于脾”治疗急性吉兰一巴雷综合征

某男，43岁，感冒发热后四肢无力1周，四肢肌力Ⅲ一Ⅳ度，呈袖套、袜套样，浅痛觉减退。实验室检查血钾正常，肌电图神经传导速度减慢，脑脊液示蛋白细胞分离，脊髓MRl未见异常，症状逐渐加重，临床诊断急性吉兰．巴雷综合征。症见四肢痿软，面色萎黄，气短乏力，神倦纳呆，脘腹胀满，便溏，小便不利，舌胖大有齿痕，脉濡弱。中医诊断：痿症，脾虚失运证。治以健脾利湿，益气温阳。处方：参苓白术散合五苓散化裁，白参10g，茯苓30g，白术15g，苏梗8g，砂仁6g，苍术8g，陈皮12g，姜半夏8g，猪苓20g，泽泻20g，桂枝10g，桑白皮8g，大腹皮12g，黄连4g，黄芩6g，芦根20g，佛手6g，竹茹12g，甘草5g，服21剂后症状逐步改善，能够行走。后改服白参10g，茯苓30g，白术15g，陈皮12g，姜半夏8g，苏梗8g，竹茹12g，芦根20g，砂仁6g，佛手6g，肉桂6g，甘草5g，共服40剂，完全恢复正常，肌力5级。随访半年未再发。   ．

按：本证属痿症范畴，鲍师分析此人虽无肢体浮肿表现，但病机十九条第四条“诸湿肿满，皆属于脾”，勿忘多种脘腹胀满之类的湿病，亦大都属于脾的病变。脾主运化水湿，主四肢，应大腹，若脾失健运，水津失布，内聚中焦，则见脘腹胀满。脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软不用。故补脾虚同时兼以化湿为法。因此，鲍师临证治疗此病以参苓白术散合五苓散化裁，参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛；五苓散温阳化气行水，化裁后诸药共奏健脾利水，益气温阳之效。

运用“诸气腋郁，皆属于肺”治疗抑郁障碍

某男，35岁，慢性肠炎病史4年余，自述工作压力大，情绪低落、兴趣索然、思维迟缓、反应迟钝、寐后易醒、心烦易惊、时有干咳，纳谷不香、胸部闷胀，大便于，病情渐重，就诊专科医院，诊断为抑郁障碍，曾服用氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，初期症状有所缓解，但停药后症状反复，越来越重，慕名前来就诊。诊见苔薄黄，舌质红，脉细弦。中医诊断：郁证，证属肺失宣肃，治以：处方：百合固金汤合逍遥散化裁。百合20g，生地黄l5g，熟地黄10g，当归10g，醋柴胡8g，芍药20g，甘草6g，浙贝母6g，麦冬6g，桔梗6g，玄参6g，玉竹6g，石斛20g，何首乌l0g，青皮6g，绿萼梅l0g，佛手9g，瓜萎9g，30剂后诸证缓解，续服30剂后改以香砂养胃丸、三仁汤等调理半年而愈。

按：鲍师指出目前抑郁障碍中医治疗临床常用柴胡疏肝散、逍遥散等，源于“肝主疏泄”、“肝为枢纽”的理论，但临床疗效并非时常令人满意。一来抑郁障碍因为病情迁延日久，致病情错综复杂，诸多问题纠结，顾一点而忽视其余，往往难以取效；二来病机十九条第三条“诸气胰郁，皆属于肺”指出抑郁障碍不可以忽视对肺的调理。肺病宣降失常，气壅郁于肺或上逆，则见时有干咳，胸部闷胀。肺主气，司呼吸，主肃降，宗气出焉，理一身之气；金克木，可以平上逆的肝气；金生水，可以滋水涵木，正合“肝体阴而用阳”之意。故治疗初期以润肺、肃降肺气为主兼以柔肝滋胃、健脾宁神，再合逍遥散治疗，肺气平、肝气畅则寐安，诸证渐除。