运用小柴胡汤治疑难病心得
小柴胡汤是张仲景创立的经典名方，在《伤寒论》中是治少阳病的主方，由柴胡半斤、黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升组成。张仲景在《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病证的提纲，口、咽、目都是人身上窍，又都是少阳经脉所过之处，故当少火被郁就口苦，火盛灼津就咽干，风火上煽就目眩。后又云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。所以历代医家多认为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症为小柴胡汤的主症。尽管主治症情纷繁，但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨，只要证属少阳经脉脏腑功能失调，“便可但见一症，不必悉具”这就是张仲景辨证论治的精髓。
《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。吴崐说：“太阳在表敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢”。《说文解字》云：“枢，户枢也，户所以转动之枢机也”，“机，木也”。少阳受邪，正邪纷争，进退于表里之间，必影响开阖枢机之不利，故少阳病病机以机枢不利所致的寒热错杂，虚实相兼为要。张仲景创小柴胡汤以辛开苦降、补虚泻实为宗旨达到燮理少阳，调和枢机之目的。所以自东汉以来，历代医家思古不泥，充分继承和弘扬了张仲景的治疗思路，把握病机，灵活变通，在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症，取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病心得汇报如下。
郁证案
患者某，女，29岁，2009年5月5日初诊。抑郁症病史3年。平素情绪极易紧张，一直服用抗抑郁药（具体药物不详），曾不明原因晕厥多次，无法坚持工作，以致辞职在家休养近3个月。辰下：情绪悲观心烦，伴腹泻1月，食生冷后明显，质稀，少腹疼痛1周，食纳欠佳，口干不欲饮，口苦，神疲乏力，寐差（平素如服安眠药物方可入睡，具体药物不详），舌边齿痕，苔薄，脉细。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证。证属肝郁脾虚。治以疏肝解郁，健脾和中。方拟小柴胡汤合理中汤加味。
药用：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，干姜10g，党参15g，大枣6g，炙甘草6g，炒白术15g，夜交藤30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊：药后诸症明显好转，精神增进，情绪平和，舌边齿痕，苔薄，脉细。守方继服。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
该患者经服上方出入3个月期间，未出现晕厥现象，同时症状基本痊愈，已间断性工作。
按：抑郁症属中医“郁证”的范畴。郁证的病因是情志内伤，病理变化与心、肝、脾关系密切。根据《伤寒论》观点，致郁原因有二：一则由于外邪侵入少阳，居于半表半里，少阳属胆，与肝相表里，邪入则肝胆受病，脏腑气机不和，故肝胆气郁；二则因情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和而致郁证。该患者平素情绪不稳，考虑属于后者，即由于人之情志不遂，久而郁滞，使少阳调畅生发之性被阻，故会产生苦满、默默不欲饮食、心烦等气机阻滞之征象。治以小柴胡汤加味。方中柴胡理气疏肝，推陈致新；配伍黄芩苦寒清热，疏利少阳气机、清郁热，并制柴胡之辛散；肝郁日久伤脾，脾失健运，而出现腹泻、纳差等症，故予干姜、大枣、炙甘草健脾，并佐以党参、白术益气健脾，脾土健旺，则有助于肝气条达，气机疏畅；半夏燥湿以止泻；肝郁化火扰动心神，故有寐差，加以夜交藤养心安神以安眠镇静；诸药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，即能疏利少阳枢机，又能条达气机升降，使内外宣通，气血运行，为解郁之佳剂。
舌头灼热案
患者某，女，51岁，2010年3月20日初诊。自觉舌头灼热感20余天，伴牙龈寒冷感，两颊酸楚不适，白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大，不堪重负而诱发。曾到西医医院求治，诊断为神经官能症、更年期综合症。服更年康、谷维素等均无效。辰下：伴心烦，寐欠佳，纳可，大便正常，舌边齿痕，色红衬紫，苔薄，脉细弦。西医诊断：神经官能症、更年期综合征；中医诊断：少阳病。证属肝郁化火，肝脾不和。治以燮理少阳，调和寒热。方拟小柴胡汤加味。
药用：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，干姜10g，党参15g，大枣6g，炙甘草6g，夜交藤30g，莲子6g，灯芯草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊：服药后舌尖灼热感明显改善，寐增进，两颊酸楚减轻，现左胁下疼痛不适，纳可，大便不成形，日行2次，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守上方，去灯芯草，加制香附10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
三诊：服药后左胁下疼痛不适已愈，大便较成形，余症均减，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守初诊处方加减出入半个月后，自觉诸症均愈，精神增进。
按：综观患者脉症以自觉症状为主，无任何客观异常指标，西医诊断为神经官能症和更年期综合征，但治之未效。根据中医理论，本案患者缘于肝气郁结，虽出现子病及母、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症，但其病终在少阳经，属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪，疏畅气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；半夏燥湿化痰，正所谓中医有“怪病多痰”之说；党参益气和阳，扶住正气以祛邪。因少阳为小阳，抗邪之力不强，又因太阴位居少阳之后，少阳之邪若再内传，太阴则首当其冲，故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变，补胃气以助少阳枢转，扶正以逼邪外出，正如陈修园云：“少阳为枢，而所以运此枢者，胃也。小柴胡汤之参枣，是补胃中之正气以转枢”。7味药中，有寒有温，有升有降，有补有散，具有宣通内外，和畅气机之功。另心开窍于舌，故加以灯芯草、莲子清心泻火以治患者舌头灼热；夜交藤养心安神以安眠。
面瘫案
患者某，女，65岁，2010年4月30日初诊。神经性面瘫病史10余年，中西医内科及针灸等治疗均未痊愈。每于疲劳则作，加重不适。辰下：近10余天自觉左眼睑刺痛明显，进食时牙龈夹物，双目流泪，视物模糊，目涩，伴背部刺痛，纳差，胃脘胀痛，大便稀，日行1次，寐欠佳，凌晨3点左右易醒，神疲，面部晦暗，颊部长斑，舌边有瘀，脉弦。曾行胃大部切除术，胆结石病史。西医诊断：周围性面瘫；中医诊断：面瘫。证属肝阴亏虚，肝脾不和。治以滋阴通络、调和肝脾。方拟小柴胡汤加味。
药用：柴胡15g，黄芩15g，干姜10g，法半夏10g，党参15g，茯神10g，大枣6g，炙甘草6g，生蒲黄10g，五灵脂10g，女贞子15g，旱莲草15g，制香附10g，浮小麦（冲）30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊：服药后病情明显好转。已无左眼睑刺痛，自觉面部晦暗改善、颊部斑减淡，牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊、胃脘部胀痛均减轻。偶有背部刺痛，纳差，大便1日1行，质可，寐增进，口干不思饮，夜间明显，舌红衬紫苔薄，脉弦滑。守方7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
三诊：服药后病情均明显改善，精神佳。但近日外出旅游，因过度劳累，症状稍有进退，但经休息后缓解较快。舌脉同上。守方14剂，水煎服，2日1剂，善后调理。
按：面瘫又称周围性面神经麻痹。中医学认为其多为正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中面部经络，痹阻面部气血，使面部筋脉失于濡养，以致肌肉纵缓不收而发面瘫。临床治以祛风通络为主。但本案病程长，外风久稽引动内风，伤及肝木，则致肝阴亏虚，肝血不足，濡养失职，血脉不通，肝脾失调，故治疗上应从肝论治，以和解少阳、调理气血、清解郁热、补中扶正、通经活络之法，方用小柴胡汤合二至丸、失笑散、甘麦大枣汤之意。其中小柴胡汤之柴胡解郁阳以化滞阴，利气机而和肝脾；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；党参、干姜、大枣、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所谓脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉。配合甘麦大枣汤甘缓解急。以二至丸滋养肝阴，熄风止痉。因久病入络，血脉不通，配合失笑散具有祛瘀止痛，推陈出新之功，使瘀血得去，脉道通畅，其中五灵脂入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄行血消瘀。诸药合用，使气机疏畅，邪出正扶，面瘫得治。