（五）大承气汤——燥屎，悍热伤阴，伏热
16燥屎——刑锡波医案
于某，女，14岁，学生。病史：初因伤风发热，头痛、自汗、恶寒、心烦，余以麻杏石甘汤加金银花、连翘1剂而愈。后因食肉过多，病又复发。初起目肿如桃，头痛如劈，烦躁谵语，大渴引饮，潮热自汗，小便短涩，大便不通，腹胀拒按，舌绛苔燥，两脉滑实。
辨证：阳明燥实。治法：泻热通下。处方：
生大黄12克，厚朴12克，E硝10克，积实10克。
服药1剂，下燥屎数十枚，诸症霍然痊愈。后以清热和胃之剂，调理而愈。脉症合参，此患者属于胃家实证。胃热上冲，则头目肿痛；胃热壅闭，则心烦谵语；胃津灼烁，则口渴引饮；阳明热伏，则日晡潮热。据证属阳明燥实，宜用急下之法，以泻燥热之气，予大承气汤服之。可见，春温夹食，用大承气汤亦有效果。《刑锡波医案集》
论：本案复发，就是表未透解，阳明之热，未能透泄，就为伏热，胃热则多食，所以食肉过多而复发。
17燥屎——刑锡波医案
郑某，男，13岁，学生。病史：初因伤暑发热，腹痛水泻，服固肠丸，泻虽止，而热与痛更甚，继服青蒿饮加白虎汤，亦不见效。迁延七八日，午后发热益甚，夜则谵语，舌苔黄厚焦燥，口渴引饮，脐腹绞痛。诊其脉沉滑而数，右手重按有力。辨证：郁热燥实。治法：峻下热结。处方：
生大黄10克，芒硝10克，知母10克，枳实6克，甘草6克。服药后3小时，大便下坚屎数枚，服2煎后，又下秽粕很多，腹痛顿止，是夜澹语未作。但余热尚需进而清之，乃改用清热养阴之剂，调理而愈。
此患者属阳明郁热燥实之证。《伤寒论》中谓阳明病谵语有潮热，反不能食，因肠中有燥屎。热盛上蒸则发谵语，燥屎在肠则腹痛。下午潮热是阳明郁热之特征。盖病势初起，因伤暑自泻，邪可下解，但反治而用药止泻，热邪留于胃肠，伤津烁液，非急下救阴，必至酿成不救，因疏大承气汤加清热之剂。可见大承气汤治疗积滞化热，用之适当，效如桴鼓。《刑锡波医案集》
18悍热伤阴——黎庇留医案
黄某某，15岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，医十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，唯青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故？余曰：'此阳明悍除也，剽悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。”其母曰：“可治否乎？”余曰：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直，而下，唯大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道，不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下后，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白晴。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。[《经方临证集要》1983：98~99]
按语：（录自《经方临证集要》）本案属阳阴热极危候。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚，热极神迷则手足躁扰，惕而不安，邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。《伤寒论名医验案精选》
论：已成阳明实证，而用大柴胡，虽有大黄，但总不对症，阳明之热，不能透泄也。正因胃热不清，所以仅能食青菜。因食过饱发病，此仍是腑热，热则善饥善食，过饱而病实复发。突然复发，就是伏热，此伏热者，就是阳明腑热，未能透泄，郁积成实，而突发也。（如不是腑热未透泄，就是太阳之表未解，仍是郁其阳明腑热。）
阳明三十一，伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。若一服利，止后服。
烦躁之极，则循衣摸床。木燥风生，则惕而不安。气阻肺热，则微喘。血枯系结，则直视。弦则木气犹存，故生。涩则营血已槁，故死。
阳明四十六，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
肝窍于目，目中不了了，睛不和，是胃火伤及厥阴，血亡木枯，目系干硬，是以睛直。无表里证，表无寒热，里无满痛也。身热虽微，而腑热则剧，故当急下。
血热则风动，故见抽搐。阳明腑实，伤及三阴，故必当急下。本案是可以养阴的，此养阴是可以用地黄的，清热滋阴，而养血枯之木燥。腑热伤寒，剧则人死，微者能生。
19少阴热化
邪入少阴，从火化而为热，脉沉细而数，欲寐，心烦，背恶寒，口燥，咽痛微肿，腹胀痛，大便闭，小便短赤，热邪内淫方炽，急宜攻热以救阴，所谓急则治标也。方列后：大黄酒洗，二钱川朴四钱枳实二钱五分芒硝二钱（《南雅堂医案?伤寒门卷六》）《聂氏伤寒学》
论：邪入少阴，是燥实之土，克其少阴之水。先病腑实，后伤少阴，不病腑实，不会伤及少阴，土克其水，只是为顺。从火化为热，是土病燥实而火旺水负之义。所以心烦，口燥，咽微肿，上热之象。火炎则脉数心烦，水负则沉细欲寐，背恶寒者，是里病阳实，里阴外乘。（太阳四十之理）。腑实则大便闭，水竭则小便短赤。应是此意。
20腑实危急证（伤阴）——曹颖甫医案
子尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，晴不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱枳实三钱川朴一钱芒硝三钱并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之具下。故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不致临诊茫然也。（《经方实验录》上卷）《聂氏伤寒学》《伤寒论名医验案精选》
21目睛不和——赵明锐医案
韩某，男，21岁。于8个月前，患重感冒，经治愈后遗眼晴朦胧，视力不佳。患者口干，舌燥，喜饮，溺短，便燥，脉大而实。据此脉证，为热邪伏里，灼伤津液，不能上润于目所致的“目不了了”、“睛不和”。宗仲景启示，以大承气汤试之，讵料应手取效，两剂而愈。以后凡遇到热邪伤津而致的视力不佳，眼光朦眬瞭乱的患者，投以大承气汤，大多能收到满意的效果。
按：“目不了了”、“晴不和”是患者眼睛不瞭亮，视物模糊不清。由于热邪盛于内，灼热伤津，津枯不能上润于目，故现如此证状。《内经》曰：“目得血而视”，今眼目得不到阴血的营养，因而出现视力低下。用大承气汤急下之，邪热去而津液复则愈。《经方发挥》
论：本案是典型的伏热。表病愈后，胃热不清，即为伏热，阳明伏热，热伤其血，目睛不和之病。还是外感病之来路，还是穿着马甲的外感病。此不是归胶地芍以滋阴养血，而是大承气汤，泄阳盛之实热（阳明腑热），热除则自不伤血耗阴。脉大而实，是为阳实之脉，泻其阳实，以和阴血。
00:18
22高热谵语，泻水恶臭——张琪医案
单某，男，57岁，1974年11月5日初诊。高热10余日不退，体温39℃~39.7℃，在某医院住院，拟诊为肠伤寒，但未查出伤寒杆菌，故未确诊。经用多种抗生素治疗，高热不退，邀余会诊。患者壮热神昏谵语，舌苔黄燥，脉沉实，但已腹泻多次，泻出污水奇臭难闻，腹部坚硬拒按。辨证：阳明腑实，热扰神昏。立法：泻热攻结，急下存阴。方药：大黄25g，芒硝25g（冲），枳实20g，厚朴20g。水煎，2次分服。
11月6日复诊：遵嘱服药1剂，于当日夜间燥屎10余枚，坚硬如石，高热渐退，神志转清，继服1剂。
11月7日三诊：服药后又下燥屎及稠状粪便甚多，奇臭难闻，热退神清。此燥尿已尽，腑实已除，宜以养阴和胃之剂善后调理。出处：《张琪临床经验辑要》《经方一剂起沉疴》
论：腹部坚硬而泻出污水，此是燥屎阻格，木陷而疏泄。此泻污水者，从宿食病理理解就行。此泻污水，不是伤及少阴之利。看宿食大承气汤，都有下利证。
购书，请加好友 (微商与广告——勿扰）
点击在看，感谢分享，读黄元御，学古中医
自学中医，只读黄师，不走弯路，快速入门
自学仲景，只读黄师，四圣一脉，医家准绳