介入通开主动脉，貌似平静多凶险——如何化险为夷？
男性，58岁，双下肢间歇性跛行7月，加重1周。患者曾以“椎间盘突出”在外院就诊，治疗后并没有什么效果。
到底是什么情况？
难道不是椎间盘的问题？外院医生也在疑惑，做个彩超吧！结果发现“腹主动脉中下段至髂外动脉血栓形成，管腔闭塞”！
腹主动脉，这可是供应下半身的动脉主干呀！而髂外动脉就是从腹主动脉向腿部延伸的动脉主干。这些血管都闭塞了，情况可就严重了，处理起来也会异常艰难。所以，患者前来我院介入门诊就诊，诊断为“Leriche综合征”而被收入介入病区。
何为Leriche综合征？
1923年，法国的leriche医生首次报道了一种病例，它由腹主动脉闭塞所引起，包括跛行、股动脉搏动减弱甚至消失以及勃起障碍等表现的“三联征”。故学界即将此类疾病称之为Leriche综合征。
诊断是否可以确立？
为了进一步确诊并制定合适的治疗方案，CT血管造影（CTA）就是必须完成的术前无创性检查方法了。CTA检查提示“腹主动脉自肾动脉开口水平至以下节段完全闭塞，双侧髂总动脉至双侧髂外动脉中段闭塞。”右侧示意图中的黑色部分代表累及范围，情况的确不容乐观。
患者CTA示腹主动脉自肾动脉开口至双侧髂外动脉中段闭塞
为什么症状看起来并不严重？
leriche综合征常为逐渐发展的慢性症候群，病变初始部位常在腹主动脉末端分叉处，逐渐而缓慢发生主动脉闭塞，因而有机会建立侧支循环，故很少引起明显的急性缺血表现，初期的症状、体征可能并不严重，容易被疏忽或轻视。
如果不处理会有什么危害？
随着病情发展，病变可从初始部位向两端进展，向下累及双侧髂动脉甚至是双侧股动脉，向上可累及腹主动脉大部，严重影响双下肢以及内脏血供。患者可出现下肢间歇性跛行逐渐加重、继发静息痛、缺血性溃疡、坏疽等症状。同时，由于盆腔脏器血供锐减，出现血管源性阳痿，严重影响生活质量和“男性雄风”。当重要的内脏动脉受到累及，则可出现肠坏死、急腹症，如果累及到肾动脉，则可出现急性肾衰，危及生命。
如何为患者解除危难？
目前尚无针对leriche综合征有效的内科疗法，而外科疗法创伤大，故微创的腔内介入治疗越来越受到重视。血管腔内介入治疗的优点是创伤小，血管复通效果好，对男性性功能无影响，住院时间短。
因此，介入病区组织了疑难病例讨论，拟定了介入诊治方案：
1.先经肱动脉入路置管溶栓5天，尽量减少血栓负荷；
2.双侧股动脉入路，尝试疏通并抽吸血栓，以开通闭塞的腹主动脉和双侧髂动脉，再植入血管支架以重建正常的主干血运。
如何规避介入诊疗的风险？
由于患者病情的严重程度已超过大部分leriche综合征病例，其主髂动脉闭塞段长，预计开通难度高，且存在血管损伤大出血、下肢远端栓塞等风险。
另外，患者主动脉闭塞范围大，其上端已平齐甚至部分超过肾动脉开口水平，介入操作可能引起肾动脉栓塞致急性肾功能衰竭等风险。因此，必须有“如履薄冰”的谨慎态度，做好应急预案才行！
怎么办？
1.全科响应，主力上阵，并与院内、外专家共同推敲方案细节，查漏补缺；
2.完善准备各类器材、药品，做足预案，协同工作；
3.术中重点关注肾动脉和双下肢状态，严防异位栓塞；
4.联系血管外科以备应急处理；联系ICU做好术后监护预案。
介入医生是如何化险为夷的？
患者经置管溶栓后5天，主动脉闭塞层面没有明显改善，仅见侧支动脉流速较前稍增快。不能再拖了，溶不掉的较老旧血栓块只得靠抽吸等机械开通手段来完成了！
溶栓后DSA示腹主动脉自肾动脉开口至双侧髂外动脉中段仍闭塞
经双侧股动脉入路开通双侧髂动脉及主动脉过程中，抽吸出大量血栓，但开通到主动脉肾动脉水平时，还真的出现了预案中想到的双侧肾动脉栓塞的紧急状况！
肾动脉栓塞必须争分夺秒解决！由于预案充分，措施得当，进入双侧肾动脉的血栓块及时得到清除，随后的血管成形和支架植入等一系列复杂高难度操作也顺利完成，手术历时近4小时。
a.术前造影；b.双侧入路疏通和抽吸操作；c.肾动脉异位栓塞（白箭）；d-f.紧急肾动脉栓塞抽吸；g.复查示肾动脉血栓大部分抽出，主动脉部分开通；h-j.球囊扩张主动脉至双侧髂动脉；k.支架植入后再球囊扩张狭窄段；l.复查示主动脉至双侧髂、股动脉全程通畅。
介入治疗效果如何？
术后结合积极的抗血小板、抗感染、扩容、利尿等内科疗法，各项化验指标良好，体格检查提示双侧足背动脉和胫后动脉搏动明显。复查彩超：双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉和膝下动脉全程通畅，流速较术前明显增快。患者原有症状消失后，开心出院了！
因此，无论是影像学评价还是临床评价，该例患者的治疗均取得成功，也证明介入治疗对于“Leriche综合征”是可以取得良好效果的！