营养专家告诉你，高同型半胱氨酸血症，不是吃吃叶酸就能解决的问题
补充叶酸真的可以降低同型半胱氨酸吗？
叶酸被人体吸收后还原生成四氢叶酸，四氢叶酸结合甲基池（由二甲基甘氨酸、肌氨酸、丝氨酸等组成）中的甲基，生成5，10-亚甲基四氢叶酸。而5，10-亚甲基四氢叶酸在其还原酶的催化下，生成5-甲基四氢叶酸。随后，在蛋氨酸合成酶及维生素B12催化下，5-甲基四氢叶酸为同型半胱氨酸提供一个甲基，使得同型半胱氨酸转化成了甲硫氨酸（如下图）。
简单来说就是，叶酸在一系列的代谢转换中将有害的同型半胱氨酸变成了无害的甲硫氨酸，以达到降低同型半胱氨酸的目的，因此叶酸是可以帮助降低同型半胱氨酸的。
为什么补充叶酸后同型半胱氨酸却没有降低？
同型半胱氨酸在人体内通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程。其中，再甲基化代谢包括叶酸途径和甜菜碱途径，两种途径相互补充，但并不能相互代替。而转硫途径是同型半胱氨酸以维生素B6为辅酶生成半胱氨酸并继续代谢生成含硫化合物的过程。这三个代谢途径，依赖于甜菜碱、叶酸、维生素B12、维生素B6等多种B族维生素，如果同型半胱氨酸升高是由于甜菜碱或其他B族维生素不足或相对不足造成，那么仅补充叶酸很难将同型半胱氨酸降到正常范围。
那我多吃点叶酸也没事吧？
不！多吃有害！长期大剂量补充叶酸不仅可能没有解决高同型半胱氨酸血症的问题，还会带来更大的健康隐患。
我们先来了解膳食叶酸的推荐摄入量（具体见附表1），根据表格数据我们可以知道，对于一般成人来说，叶酸每日推荐摄入量为400微克，对于化学合成叶酸（包括强化食物和叶酸补充剂）每日可耐受的最高剂量为1000微克（1毫克=1000微克）。
如果长期大剂量（1000微克/天）补充叶酸（包括叶酸强化食物）有可能产生健康风险，如增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）风险、掩盖维生素B12缺乏的早期表现、加重神经系统退行性病变、与其他药物相互干扰；此外过量叶酸还影响锌吸收、导致胎儿发育迟缓，出生低体重，儿童自闭症等。
在老伯身上我们确实发现了维生素B12、锌缺乏的早期表现，如：食欲减退、容易感冒、口腔溃疡难愈合，细问老伯的补充剂量，超出最高可耐受剂量15倍！
通过食物可以改善叶酸不足吗？
天然食物中的叶酸相对安全，但由于其结构不稳定（食物加工过程中容易被破坏）、生物利用率较低，且其在体内的吸收利用易受其他营养素、药物、酒精等因素影响。因此，对于一般人群，叶酸摄入量要达到推荐摄入量并不那么容易。
对于叶酸缺乏高危人群（例如：居住在中国北方地区或贫困农村的人群，长期服用拮抗叶酸代谢药物、大量饮酒的人群，叶酸代谢基因变异的人群，孕妇及乳母），建议采用叶酸补充或强化食物等措施，以改善叶酸缺乏。
有效、合理降低同型半胱氨酸到底应该怎么做？
仅靠单一补充叶酸，约有50%的高同型半胱氨酸血症治疗不达标，林叔就是其中一个例子。在1个月前，林叔也和上文的陈老伯一样带着同样的疑问来到营养门诊就诊。初来营养门诊的林叔，每天补充叶酸已有一段时间，同型半胱氨酸却未能降到正常范围。在营养医师的建议下，林叔完善了相关检查（检查结果如下图所示）。
从检查结果可以看出，林叔的叶酸正常，叶酸代谢关键酶相关的基因分型良好无突变，但维生素B12缺乏，同型半胱氨酸重度升高（70.5umol/L）。也就是说，林叔尽管叶酸充足但仍然出现了高同型半胱氨酸血症，在这种情况下，叶酸还要继续补充吗？接下来又该怎么治疗呢？
针对这种情况，营养科曾主任充分考虑了林叔的遗传基因、生理状态（年龄、性别）、疾病、用药、生活方式（膳食叶酸摄入、饮酒）、其他相关营养素状况等，给林叔的制定了个体化的降同方案，叶酸补充剂量调整为0.8mg，增加补充天然甜菜碱，考虑到林叔维生素B12缺乏，额外补充了甲钴胺片和其他B族维生素。
之所以这样调整，是因为叶酸、甜菜碱和转硫途径之间存在很强的相互关系，复合营养补充剂能够同时提供甲基供体、甲基载体和转硫辅酶，有利于纠正甲基化和转硫化的异常。复合营养补充能从多途径协同降低同型半胱氨酸，与单独补充叶酸相比，可以多降低20%-30%的同型半胱氨酸水平。
天然甜菜碱：
天然甜菜碱可以为机体提供3个甲基，是体内最高效的甲基供体，其甲基相对效价比是胆碱的12-15倍，甜菜碱可由胆碱生成，不仅安全，而且能够明显降低同型半胱氨酸，防止机体水分流失，保持细胞活力，促进身体健康。
维生素B12：
维生素B12负责将5-甲基四氢叶酸的甲基转移给同型半胱氨酸，在其缺乏时，可以加大补充维生素B12或甲基钴胺。
维生素B6：
维生素B6是同型半胱氨酸转硫途径及生成5,-亚甲基四氢叶酸的重要辅酶，单独使用维生素10 B6效果不明显，但与叶酸、维生素B12联合有显著的协同作用。
叶酸：
每日补充0.8mg叶酸是降低同型半胱氨酸的最佳剂量，而叶酸代谢关键酶相关基因（MTHFR）突变者可以同时增补5-甲基四氢叶酸。
经过一个月的治疗，当再次复诊时，我们能明显感觉林叔的神清气爽。果然，同型半胱氨酸从原来的70.5umol/L下降到了23.6umol/L！
林叔知道检查结果后，开心地说：“难怪最近多年的头晕改善了，还是你们的方案有效。”
在这两个故事中，我们可以知道
治疗高同型半胱氨酸血症并不是单纯补充叶酸就好，不合理的叶酸补充也可能会带来更大的健康隐患
，因此当你有高同型半胱氨酸血症治疗需求时，可以到营养门诊咨询，充分考虑个人遗传基因、生理状态（年龄、性别）、疾病、用药、生活方式（膳食叶酸摄入、饮酒）、其他相关营养素状况等，做到个性化营养干预，合理、有效降低同型半胱氨酸。
相信下个月的林叔，将是彻底摆脱高同型半胱氨酸血症困扰再次开怀大笑的林叔；下个月的陈老伯，将是第一次感受到精准营养治疗魅力的陈老伯。
参考文献
[1]中国营养学会骨健康与营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国老年医学学会北方慢性病防治分会, 等. 高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(3):283-288.
[2]中国临床合理补充叶酸多学科专家共识[J]. 医药导报,2021,40(01):1-19.
[3]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)[M].北京:科学出版社,2013:1- 660．
END
【营养医师曾瑶池】头条号、中国医疗自媒体联盟成员