《急诊医师值班日志》278(医者自医的迷雾)

不识庐山真面目只缘身在此山中

——医务人员自身常遇到的迷雾

 宁波一院 宗建平

《梅山先生墓志铭》中有'医不自治''卢医不自治'。是指医生能给别人治病,但不会医治自己或家人的病,所以医不自医成了一个汉语成语。

在医务人员给自己或家人看病时,时常发生“……。不识庐山真面目,只缘身在此山中。”这种境遇。

前不久,遇到一例常见的疾病,没想到走过了非常曲折的诊治之路,还差点造成严重后果,值得我们反思。

患者,是一个小男孩,虽然才十四岁,但已经是一个一米八零高的帅小伙。一天早上起床时,脐部周围有点隐痛,母亲是本院的主任医师,看看没有多大问题,就叫他在家休息观察。到了晚上,有点发热,但一般情况还好,腹部疼痛并不那么严重,就给了一点消炎药口服(左氧氟沙星0.5g),第二天体温升至39℃左右,又给了退热药,到第三天,体温更高,达40℃,且出现畏寒寒战及下腹部疼痛,这下急了,连夜就来医院。 

经过化验,发现炎症表现比较严重(hscrp72.89  mg/LWBC19.38  *10^9/LNEUT%78.9  %HGB152.0  g/LPLT200.0*10^9/L;),腹部CT平扫提示“腹膜后区多发肿大淋巴结,盆腔小肠积液伴肠壁稍厚,盆腔少许积液”;考虑'肠道细菌感染'可能,为进一步诊治,半夜近零点时左右收住入院。

入院后当时体温:37.5℃脉搏:80 /分呼吸:16/分;血压:132/74mmHg,意识清晰,一般情况不错。心肺听诊无异常发现。腹部:平坦无蠕动波及胃肠型,腹壁紧张度正常下有腹压痛,圧痛局限于中下腹,无反跳痛及包块:肝脾等检查没有发现异常。

入院后,患儿就出现明显的腹泻,一天内泻了十多次,为水样便,似乎进一步证实了患儿是肠道感染所致,因为很少有其它疾病会引起这样的腹泻,主管医师反复追问有没有不洁饮食史,回答是肯定的:没有。抗炎及对症治疗后,体温一度好转,但体温没有完全恢复正常,一直波动在38℃左右,腹泻次数也减少了,每天还有四到五次,大便常规检查没有发现明显异常。

这个孩子在母亲怀孕时,有过一段曲折的过程,母亲对他关心有加。

在以上的化验结果中,腹部CT报告结果(腹膜后区多发肿大淋巴结,盆腔小肠积液伴肠壁稍厚,盆腔少许积液)引起了特别关注,患儿的母亲想了很多很多,同时也困扰着主管医师,怎么会有淋巴肿大,怎么会有肠壁水肿?究竟是什么疾病所致??甚至想得很远……

为了明确诊断,先后请外科、感染科及消化科会诊,也请了影像科专家重新读了片,都没有对原来诊断及治疗方案提出异议。

一个“肠道感染”,请了这么多人会诊科室会诊,也不是一般人能享受的待遇。

为了诊断明确,紧接着又进一步做了大量的检查。除了血常规、肝肾功能,电解质等,还做了淋巴细胞亚群(B淋巴细胞比例:21.4%;)、病毒学相关检查(单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG:阳性↑,风疹病毒抗体IgG:阳性↑,巨细胞病毒抗体IgG:阳性↑)、补体(补体C415.60 mg/dl)及风湿相关检查(ASO+RF+)等检查,腹部(超声):胆囊壁毛糙。

心脏超声检查:少量心包积液。

虽然考虑是肠道感染,但总觉得哪还有问题,似乎进入不识庐山真面目的状态。

至入院后第八天,虽然用的抗生素不错,但患者又出现了高热,体温又高达40多度,这下母亲真急了。复查了腹部CT:发现右下腹有肿块,肠系膜有多发淋巴结肿大及腹腔积液。

为了明确诊断,在超声下行腹腔穿刺。没有想到,抽出大量脓性液体。

又请了感染科和外科会诊。建议:1、继续抗感染及引流。2、对症支持治疗。

最后还是下了一个狠心,又做了小肠动脉CT血管造影,这时才揭示是阑尾脓肿穿孔可能。

前后与外科二次商量,最后转外科手术,证实是阑尾脓肿穿孔。

经过半个月的努力,最后基本康复出院。

一个小小的急性阑尾炎,为什么会造成这样严重后果,值得深思。

 【临床医学诠释】

在这例案例中有二个重要的原因造成的:一是疾病不“典型”迷雾;二是“医不自治”或“身在此山中”的迷雾。

  • 对疾病发病过程、表现及演变等基本问题重视不够。事后追问

病史,患儿是腹痛发热起病,开始在上腹部,后疼痛在中下腹部,尤其在送医院路上,诉说有点腰背部不适,坐在车上汽车震动时,症状更加明显,弯腰时舒服一点,这个比较特征性表现认识不够。为什么祖国医学又把阑尾炎称缩脚肠痈,是因为中国古人已经发现了急性阑尾炎这个比较有特征的表现(在腰弯时,对腹膜刺激减少,症状会减轻)。

  • 家人是医师,又是怀孕时有曲折,特别重视,请多科分诊加上

第一次腹部CT的报告出现了问题,使诊治过程变得复杂化。

  • 我自己也要检讨。因为患儿母亲是医师,前后会诊的专家又不

少,认为诊断处理不会有大问题,没有认真从基础做起,没有去好好问病史及观察病情,是有责任的。

仔细问好病史对正确诊断永远是第一位的。

  • 放射科第一个腹部CT检查的报告没有深入思考,虽然提出腹

部有高密度阴影,没有进一步追问。

  • 腹痛发热起病,入院后又出现严重的腹泻,坚定认为是肠

道感染所致,这是造成这次错误的另一个原因。

这例病例,因为阑尾炎的位置非常特殊,在盆腔附近,发炎严重时,会刺激直肠,引起明显的腹泻,这或许是诱导医师走入歧路原因。

如果从基础做起,认识问好病史,结合腹部CT盆腔有高密度阴影(其实是粪石阻塞在阑尾内之故),还是可以避免的。

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