《急诊医师值班日志》278(医者自医的迷雾)
不识庐山真面目只缘身在此山中
——医务人员自身常遇到的迷雾
宁波一院 宗建平
《梅山先生墓志铭》中有'医不自治'、'卢医不自治'。是指医生能给别人治病，但不会医治自己或家人的病，所以医不自医成了一个汉语成语。
在医务人员给自己或家人看病时，时常发生“……。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”这种境遇。
前不久，遇到一例常见的疾病，没想到走过了非常曲折的诊治之路，还差点造成严重后果，值得我们反思。
患者，是一个小男孩，虽然才十四岁，但已经是一个一米八零高的帅小伙。一天早上起床时，脐部周围有点隐痛，母亲是本院的主任医师，看看没有多大问题，就叫他在家休息观察。到了晚上，有点发热，但一般情况还好，腹部疼痛并不那么严重，就给了一点消炎药口服（左氧氟沙星0.5g），第二天体温升至39℃左右，又给了退热药，到第三天，体温更高，达40℃，且出现畏寒寒战及下腹部疼痛，这下急了，连夜就来医院。
经过化验，发现炎症表现比较严重（hscrp：72.89 ↑mg/L，WBC：19.38 ↑*10^9/L，NEUT%：78.9 ↑%，HGB：152.0 ↑g/L，PLT：200.0*10^9/L;），腹部CT平扫提示“腹膜后区多发肿大淋巴结，盆腔小肠积液伴肠壁稍厚，盆腔少许积液”；考虑'肠道细菌感染'可能，为进一步诊治，半夜近零点时左右收住入院。
入院后当时体温:37.5℃脉搏:80 次/分呼吸:16次/分；血压:132/74mmHg，意识清晰，一般情况不错。心肺听诊无异常发现。腹部:平坦无蠕动波及胃肠型，腹壁紧张度正常下有腹压痛，圧痛局限于中下腹，无反跳痛及包块:肝脾等检查没有发现异常。
入院后，患儿就出现明显的腹泻，一天内泻了十多次，为水样便，似乎进一步证实了患儿是肠道感染所致，因为很少有其它疾病会引起这样的腹泻，主管医师反复追问有没有不洁饮食史，回答是肯定的：没有。抗炎及对症治疗后，体温一度好转，但体温没有完全恢复正常，一直波动在38℃左右，腹泻次数也减少了，每天还有四到五次，大便常规检查没有发现明显异常。
这个孩子在母亲怀孕时，有过一段曲折的过程，母亲对他关心有加。
在以上的化验结果中，腹部CT报告结果（腹膜后区多发肿大淋巴结，盆腔小肠积液伴肠壁稍厚，盆腔少许积液）引起了特别关注，患儿的母亲想了很多很多，同时也困扰着主管医师，怎么会有淋巴肿大，怎么会有肠壁水肿？究竟是什么疾病所致？？甚至想得很远……。
为了明确诊断，先后请外科、感染科及消化科会诊，也请了影像科专家重新读了片，都没有对原来诊断及治疗方案提出异议。
一个“肠道感染”，请了这么多人会诊科室会诊，也不是一般人能享受的待遇。
为了诊断明确，紧接着又进一步做了大量的检查。除了血常规、肝肾功能，电解质等，还做了淋巴细胞亚群（B淋巴细胞比例：21.4↑%;)、病毒学相关检查（单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG：阳性↑，风疹病毒抗体IgG：阳性↑，巨细胞病毒抗体IgG：阳性↑）、补体（补体C4：15.60 ↓mg/dl）及风湿相关检查（ASO+RF+）等检查，腹部（超声）：胆囊壁毛糙。
心脏超声检查：少量心包积液。
虽然考虑是肠道感染，但总觉得哪还有问题，似乎进入不识庐山真面目的状态。
至入院后第八天，虽然用的抗生素不错，但患者又出现了高热，体温又高达40多度，这下母亲真急了。复查了腹部CT：发现右下腹有肿块，肠系膜有多发淋巴结肿大及腹腔积液。
为了明确诊断，在超声下行腹腔穿刺。没有想到，抽出大量脓性液体。
又请了感染科和外科会诊。建议：1、继续抗感染及引流。2、对症支持治疗。
最后还是下了一个狠心，又做了小肠动脉CT血管造影，这时才揭示是阑尾脓肿穿孔可能。
前后与外科二次商量，最后转外科手术，证实是阑尾脓肿穿孔。
经过半个月的努力，最后基本康复出院。
一个小小的急性阑尾炎，为什么会造成这样严重后果，值得深思。
【临床医学诠释】
在这例案例中有二个重要的原因造成的：一是疾病不“典型”迷雾；二是“医不自治”或“身在此山中”的迷雾。
对疾病发病过程、表现及演变等基本问题重视不够。事后追问
病史，患儿是腹痛发热起病，开始在上腹部，后疼痛在中下腹部，尤其在送医院路上，诉说有点腰背部不适，坐在车上汽车震动时，症状更加明显，弯腰时舒服一点，这个比较特征性表现认识不够。为什么祖国医学又把阑尾炎称缩脚肠痈，是因为中国古人已经发现了急性阑尾炎这个比较有特征的表现（在腰弯时，对腹膜刺激减少，症状会减轻）。
家人是医师，又是怀孕时有曲折，特别重视，请多科分诊加上
第一次腹部CT的报告出现了问题，使诊治过程变得复杂化。
我自己也要检讨。因为患儿母亲是医师，前后会诊的专家又不
少，认为诊断处理不会有大问题，没有认真从基础做起，没有去好好问病史及观察病情，是有责任的。
仔细问好病史对正确诊断永远是第一位的。
放射科第一个腹部CT检查的报告没有深入思考，虽然提出腹
部有高密度阴影，没有进一步追问。
腹痛发热起病，入院后又出现严重的腹泻，坚定认为是肠
道感染所致，这是造成这次错误的另一个原因。
这例病例，因为阑尾炎的位置非常特殊，在盆腔附近，发炎严重时，会刺激直肠，引起明显的腹泻，这或许是诱导医师走入歧路原因。
如果从基础做起，认识问好病史，结合腹部CT盆腔有高密度阴影（其实是粪石阻塞在阑尾内之故），还是可以避免的。