漆洪波教授 | 临床诊治子痫前期时需要把握的 4 项原则
子痫前期是妊娠期特有的严重并发症之一，发生率约为所有妊娠的 3-5%，可导致 15% 的早产和 42% 的孕妇死亡。子痫前期一经诊断，就要注意预防重度子痫前期和子痫的发生，避免包括重度高血压不可控制、子痫、心功能衰竭、肺水肿、HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥等在内的严重并发症。
在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上，来自重庆医科大学附属第一医院的漆洪波教授，为我们带来了关于如何避免和减少子痫前期严重并发症的专题解读。
子痫前期是导致孕产妇死亡第二位的因素，仅次于产后出血。特别是伴有以下状况时，孕产妇的死亡率将明显上升，也被称为子痫前期的 「 死亡三联征 」：
▲ 子痫前期伴严重表现；
▲ 子痫；
▲ HELLP 综合征。
漆洪波教授在 2019 年 1 月 ACOG 发布的关于妊娠高血压和先兆子痫管理指南的基础上，进一步解释了子痫前期伴有的严重表现，具体包括：
漆洪波教授在 Sibai BM 教授有关子痫前期处理方案的基础上，向我们做了新的解读和阐释，对临床工作中子痫前期的处理提供了必要的指导。
1 心肺支持，避免缺氧：
① 打开气道，面罩给氧：8-10L/min；
② 呼吸暂停阶段：监测 SPO₂ >94%，<92% 考虑肺水肿或气道阻塞；
③ 反复抽搐、癫痫持续状态、肺水肿、呼吸暂停：插管+机械通气。
2避免受伤和误吸：
① 固定体位控制，防止误伤；
② 头偏向一侧，防止分泌物误吸；
③ 误吸也可因压舌板放到咽喉后部刺激咽反射呕吐引起。
3不要试图停止第一次抽搐：
▲ Let the seizure run its course；
▲ 子痫的抽搐具有自限性；
▲ 镇静药物，会抑制喉反射，导致误吸；
▲ 子痫持续状态，使用肌松剂，并准备插管。
4防止再发的抽搐（硫酸镁）：
▼ 起始剂量：4-6 g/100 mL over 20 min；
▼ 维持剂量：2 g/h for at least 24 h；
▼ 若治疗期间再次抽搐，追加剂量：2 g/100 mL over 3-5 minutes；
▼ 若给予足量硫酸镁后仍有抽搐，给予异戊巴比妥 250 mg 3-5 min 内静滴；
▼ 无效，需考虑插管。
在这里，漆洪波教授在 2014 年 SOGC 妊娠期高血压指南的基础上，就硫酸镁在产科的使用提出了几点注意事项：
5控制严重高血压，防止脑血管和心脏损伤：
❶ 持续、严重的高血压与高血压性脑病、脑梗、脑出血、CHF(充血性心力衰竭）相关；
❷ 子痫的影像学（CT 或 MRI）与高血压脑病很相似：皮层下白质和相邻灰质处存在水肿和梗塞，大多数位于顶枕叶；
❸ 可逆性后部脑病综合征 (PRES)。
降压治疗的前提是不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注，因为在子痫前期的背景下，这些地方的灌注已大大减少，所以一般来说，我们的降压目标控制在 140-155/90-105 mmHg。
现在临床上用于降压治疗的一线药物包括 iv 拉贝洛尔/苯哒嗪和速释型口服硝苯地平，其中拉贝洛尔或肼苯哒嗪对于脐血流没有显著影响，两种药物的母体和围产儿结局相似；
而硝苯地平治疗严重妊娠高血压疾病时，也没有发现显著的子宫胎盘血流或胎心改变。需要注意的是，一线药物应在重度高血压确诊后 30-60 分钟内尽快给予，以减少母体中风的风险。
6DIC 和肺水肿等并发症的处理：
◆ DIC：发生率 3%～5%；
◆ 使用晶体和/或血液制品 (红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）；
◆ 肺水肿：发生率 7%～11%；
◆ 临床表现：呼吸急促、心动过速，SPO₂ <94%，肺部啰音；
◆ 辅助检查：动脉血气和胸片；
◆ 处理：给氧、速尿 IV(20-40 mg)。
724 小时内开始引产或分娩：
1. 胎心监测：
抽搐时 FHR 的异常：减速和/或心动过缓；子宫张力和收缩频率均增加可能持续 3-15 min，不应因此而立即行 CS；
若 15 min 后 FHR 未恢复正常，子宫张力持续升高，考虑胎盘早剥，立即 CS。
2. 胎儿孕周、胎儿状况、是否临产和宫颈 Bishop 评分：
与血压正常的孕妇相比，子痫前期孕妇的宫颈成熟需要更多的时间且成功率较低；
建议 30 孕周以前未临产，宫颈 Bishop 评分 <5 分：剖宫产。
3. 麻醉选择：
无凝血障碍或 PLTl：使用椎管内麻醉较安全；
全麻插管：喉头水肿、插管与拔管过程中可能导致颅内压变化引起脑出血。
对于子痫前期治疗中涉及的液体管理，漆洪波教授指出，子痫前期的孕产妇常常伴有肺水肿、脑水肿、心衰的风险，需严密监测体液平衡以免过度补液。
如果没有持续性体液丢失（如出血），80 ml/h 的维持性补液就已经足够了。而利尿剂只应用于肺水肿、脑水肿和心衰的治疗。以下是 2015 年昆士兰临床指南中对子痫前期液体管理提出的建议：
产前或产后大量静脉补液可能导致肺水肿或加重外周水肿；
严格监测液体平衡，除非有其他合并症，否则产后 24 小时内限制晶体液在 1500 ml 以内；
需留置尿管监测每小时尿量；
除非出现水潴留或肺水肿，一般不使用利尿剂。
最后一个问题是 HELLP 综合征的治疗，这对于很多产科医生而言也是非常棘手的问题，下面给出了一些临床治疗的方案推荐：
◇ 血小板 <20×10⁹/L，不论终止妊娠的方式，建议输注血小板；
◇ 血小板 20-49×10⁹/L，建议剖宫产术前输注血小板；
◇ 血小板 20-49×10⁹/L，如果有活动性出血、血小板计数迅速下降或凝血功能障碍，建议阴道分娩前输注血小板；
◇ 血小板 250×10⁹/L，仅在活动性出血，血小板计数迅速下降或凝血功能障碍时，可考虑在剖宫产或阴道分娩前输注血小板；
◇ 不推荐使用糖皮质激素治疗 HELLP 综合征；
◇ 不推荐行血浆置换，尤其是产后 4 天内。
最后，漆洪波教授为我们总结了临床诊治子痫前期时需要把握的四项原则：
❶ 平衡母婴利弊，适时终止妊娠；
❷ 预防或控制子痫再发；
❸ 控制高血压；
❹ 产后随访。
（以上根据漆洪波教授发言整理）
策划：mango