【强迫症】强迫症药物治疗的整体效果不如心理治疗，那还要不要服药？
必须申明的是，我们晴日心身医疗擅长的是临床深度心理干预，药物治疗方面的经验确实不如大医院的权威精神科专家。
因此，今天这篇文章主要是归纳强迫症药物治疗的概况，提供一些对患者、家属有参考价值的信息和观点，便于病患理解医生用药的目的和思路。
药物治疗在强迫症治疗中的位置
在精神科主流观点里，抑郁症、焦虑症、双相障碍等绝大部分精神心理障碍的首选治疗方式是药物。但强迫症是一个另类：首选推荐使用心理治疗，如暴露-反应阻断疗法，药物治疗反而是较次要的选择。
这至少说明了两个问题。
第一，如果单纯使用精神科药物，对强迫症的治疗并不理想。因此主流精神科把强迫症看作慢性精神障碍，甚至认为是“精神疾病中的牛皮癣”、“最难治疗的神经症”。这都是基于单纯药物治疗的效果欠佳的局限性观点，而不是基于对强迫症本质的认识。
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第二，目前一般心理治疗技术对抑郁症、焦虑症、双相障碍的治疗效果相对于药物治疗而言比较低效，但对于强迫症，则恰恰相反。循证医学表明心理治疗尤其是认知行为治疗对强迫症则比药物治疗疗效更佳。关于心理治疗，我们会在后续专门分析。
所以，现有的临床实践表明，如果希望强迫症的康复较好、较快，应该采取心理治疗+药物治疗+家庭治疗+运动疗法或其它的综合性治疗方案。
因此，如果患者仅出现了强迫症症状并确诊，病情不算紧急，情绪和自知力尚可，各方面客观条件也允许，那可不用太着急服用精神科用药，可先寻求专业的心理治疗如认知行为治疗，患者家庭给予足够的理解和支持，然后再视治疗情况选择是否服用药物。
但如果除了强迫症状，还伴有抑郁、双相障碍症状的话，情况就复杂多了，对绝大部分患者而言首选仍是药物治疗。
哪些药物比较常用？
舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀是美国FDA（美国食品和药物监督管理局）批准的治疗强迫症的一线药物。
这4种药品都是SSRIs类新型抗抑郁药，之所以成为首选，主要原因是它们耐受性更好，不良反应相对较少，安全性较高。
数据显示，这类药物治疗强迫症的有效率为65%~70%，但症状仅改善30%~60%。用于治疗强迫症时，其剂量较用于抑郁症时高。
这类药物的副作用包括惊厥风险（高剂量时0.1%~0.5%），性功能损害，乏力、失眠、恶心等，是所有SSRIs类药物均存在的。
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虽然这几种药物的效果相近，但具体到单独个体，肯定存在某一种药物更适用的情况，而且不同医生的用药习惯也不同。
一般而言，对于青少年儿童患者（临床中主要是14岁或以下），医生倾向于用舍曲林，它的安全性更高。
而对于成年患者，不少医生更倾向于用帕罗西汀，因为这个药的抗焦虑作用比其它几种更突出。我们在此前的文章里讲过，强迫症的核心情绪其实是中高程度的焦虑，所以某个程度上，抗强迫治疗的本质可以理解为抗焦虑。
在这里还想单独提一下氯米帕明这个药。
氯米帕明是三环类的抗抑郁药，不属于SSRIs类。在FDA的推荐中，它属于二线药物，也就是说，通常要经过一种或者两种一线药物治疗但效果不理想后，才能使用；这主要是出于安全性的考虑。
上面说了，SSRIs类药物引起惊厥的风险是0.1%~0.5%，但氯米帕明是2%，是前者的4到20倍。此外，氯米帕明的常见不良反应还有多汗、口干、便秘、排尿困难，高剂量时还可引发全身抽搐发作。
可是，这只是FDA的指南，在另外一些临床指南和实际临床中的使用情况并不完全是这样。
很多临床研究表明，氯米帕明的抗强迫效果比SSRIs类的药物更好，当然这还存在一些争议。在临床实践中，不少用药经验丰富的权威专家反而会首选氯米帕明，然后建议患者结合心理治疗、家庭治疗和适当运动。
这样一来，因为有其它综合干预手段，氯米帕明的效果既能出来，又能维持较低剂量，将副作用和风险降到最低。
所以从这种思路来看，氯米帕明的优势还是挺明显的，但要看怎么合理利用。
强迫症药物治疗的原则
对于绝大部分精神心理障碍，精神科药物治疗的原则大同小异，在这里简单提一下，方便大家理解医生的用意。
第一，足量足疗程治疗。每一种药物都有各自的起始剂量、常用有效剂量和最大剂量。
对于强迫症药物治疗而言，大多数患者在治疗4~6周后不会有显著效果，有些患者甚至到10~12周才有改善。
第二，从一线药物开始，按照治疗流程，如果治疗效果不佳在逐步换药或联合治疗。最佳剂量的一线药物效果不佳，或者难以忍受药物不良反应的，可更换另一种一线药物。
不过，有些患者在首次治疗获益甚微的情况下，增加二线、三线药物的剂量也许有效。
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第三，及时处理药物治疗的不良反应，对于剂量调整期的患者所出现的症状和恶化，均应及时处理。
第四，每次治疗前需要再次充分的评估，确定如果治疗仍然无效时需考虑的下一步方案，并且要考虑患者的主观意见。
第五，联合用药的情况。强迫症患者主张单一用药原则，但当足量足疗程的单药治疗方案效果不好时，可考虑联合用药。比如一线和二线药物结合，与苯二氮卓类药物结合，与心境稳定剂结合，如果患者自知力缺失、出现精神病性症状，则往往与抗精神病药联合治疗。
强迫症伴有抑郁/双相的药物治疗难题
强迫症的患者症状多变，情况多半较复杂，而且往往在产生求治动机前往医院时，已经不只有强迫症状了，很多患者伴有抑郁障碍甚至双相障碍的症状。
对于强迫伴有或者说“共病”抑郁症/双相障碍的分析，我们在上周的文章里谈过，在此就不赘叙了，回看可点击：【强迫症】患者有强迫、又有抑郁/双相，到底是什么问题？
对于这种情况的患者，药物的选择就困难多了。
很多患者和家属都知道，对抑郁症和双相障碍的药物治疗中，最担心的问题之一就是由抗抑郁药引起的转躁，所以一般医生们在使用抗抑郁药物时小心翼翼。
但在强迫症的药物治疗中，抗抑郁药的使用剂量要比治疗抑郁症的大，那引起转躁的风险也就更大了。医生们就往往面临着一个难题：如果用抗抑郁药，担心导致本来就有抑郁障碍或双相障碍的患者转躁；如果不用抗抑郁药，但治疗强迫症又没有别的更好疗效的药物供选择。
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所以，很多医生会在使用抗抑郁药抗强迫的同时，也会联合使用心境稳定剂防止转躁。
对于精神科治疗强迫症的具体治疗思路，上周六我们转发了一篇相关文章，里面将各个节点的流程分解的非常详细，对常用的药物机理、利弊也有所分析，如有兴趣可点击回看：【好文荐读】精神科医生对强迫症的用药思路是怎样的？| 哈佛2019年强迫症药物治疗流程
总之，虽然药物治疗并不是临床首要推荐的治疗方法，但在国内很多地区，专业的心理治疗师难以获得的。就算在一线、二线城市，我国的心理咨询和心理治疗水平参差不齐，精神分析疗法仍大行其道，对强迫症十分低效。
因此，在我国的实际情况中，很多病人首先想到的仍是药物治疗，又或者说，仍要借助药物的作用。
而且，虽然强迫症药物治疗的效果总体不够理想，但不能全盘否定其作用和意义，还是有不少患者通过服药令病情明显缓解的。
患者和家属还要意识到，精神科的药物治疗是基于很多考量和权衡的，指南书上写的理论和研究是一回事，医生的实际临床经验又是另一回事，不同患者对药物反应不一，用药思路是难以完全一致的。
最重要的是，一旦开始了药物治疗，请一定不要擅自减药、停药，有疑问的话可及时向主管医生、或与多名不同医生寻求解答和帮助，形成更全面、多角度的信息，便于作出更理性的判断。
参考文献：
1、沈渔邨精神病学第6版，主编陆林