隔附子饼灸治疗肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎疗效观察
陈美仁1，胡 蓉1，林 健2，黄宇辉1，毛婉萍1，文媛英2，戴高乐2（1湖南中医药高等专科学校，株洲 412012；2株洲市二医院针灸科）膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病［1］。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人；可单侧发病，也可双侧发病。有报道［2］认为膝关节有软骨退行性变和继发性骨质增生者50岁以上的人群有80%，60岁以上约90%，70岁以上可达100%，但其中有临床症状者约15%～20%（男性约15%，女性约22%）。严重影响着老年人的生活质量，很多老年患者因此而致残，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。随着人口老龄化程度的加深，这一问题愈发突出，已经引起了国际社会的广泛关注［3］。目前临床上根据患者的不同情况采用一般治疗、手法治疗、物理治疗、药物治疗及手术治疗等。中医在膝关节骨性关节炎的治疗中，隔附子饼灸一直占有较为重要的地位，能否把隔附子饼灸治疗膝关节骨性关节炎的方法引入到居家治疗，减轻患者的经济负担，本课题组一直非常关注。本研究选用隔附子饼灸治疗中老年常见的肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎，观察其居家治疗与医院治疗的临床症状、体征的变化，并与艾灸和针刺两种疗法作横向比较，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料90例患者均为2014年6月至2016年6月湖南省株洲市二医院针灸科门诊及住院诊断为肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎患者，采用随机数字表法选择单纯随机区组，分为隔附子饼灸组、艾灸组、针刺组，每组30例。各组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参考2007年中华医学会骨伤科学分会《骨关节炎诊治指南（2007年版）》［4］“膝关节OA诊断标准及疗效评定标准”：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数＜2 000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合①②条或①③⑤⑥条，或①④⑤⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。（2）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］肾虚髓亏型证候标准：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利，伴有头晕、耳鸣、耳聋、目眩，舌淡红、苔薄白，脉细。1.3 纳入标准①符合上述诊断标准者；②无明显心、肝、肾、肺功能不全者；③配合治疗和随访者；④签署知情同意书者。1.4 排除标准①心、肝、肾、肺功能不全者；②不能坚持本病治疗者；③类风湿因子、血尿酸阳性者；④膝关节有明显的内、外翻畸形者；⑤膝关节有明显外伤史者。
1.5 剔除标准①在观察中出现其他疾病需要医治者；②不能坚持治疗者；③未按规定治疗方法治疗，或加用其他治疗方法者。2 治疗方法2.1 隔附子饼灸组取穴：患侧内膝眼、犊鼻，双侧血海、梁丘、鹤顶、肾俞、足三里。操作：①附子饼的制作：将干附子切细研磨成粉末，用黄酒调和制成直径约3 cm、厚约0.5 cm、质量约5 g的药饼，用直径0.45 mm粗毫针打5～10个洞孔。②艾炷的选择：将艾绒制作成炷底面直径1.2 cm、高1.5 cm的圆锥形艾炷，每燃完1个艾炷计1壮。③隔附子饼灸法：患者先取仰卧位灸下肢腧穴，再取俯卧位灸肾俞穴，将附子饼放置在所选穴位处，上面再放艾炷点燃，每次灸3壮，患者有灼热感时可上下左右稍稍移动附子饼。每天灸治1次，10次为一疗程，疗程间休息2～3 d，共观察3个疗程。前2个疗程在医院完成，后续治疗则在主管医师的指导下居家按隔附子饼灸法，由家属完成治疗，与主管医师保持良好的交流与沟通。2.2 艾灸组取穴及艾炷的制作同隔附子饼灸组。患者取合适的体位，将艾炷放置在所选穴位处点燃施灸，燃至3/5时换艾炷，每次灸3壮。每天灸治1次，10次为一疗程，疗程间休息2～3 d，共观察3个疗程。2.3 针刺组取穴同隔附子饼灸组。操作：嘱患者取合适的体位，采用直径0.32～0.35 mm、长40～50 mm的一次性不锈钢针具，所有腧穴均直刺15～45 mm，针刺得气后施以平补平泻小幅度提插捻转手法2 min，留针15～20 min。每日治疗1次，10次为一疗程，疗程间休息2～3 d，共观察3个疗程。3 疗效观察3.1 观察指标（1）症状、体征分级量化评分：参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中治疗膝骨关节炎症状、体征分级量化表，分别于治疗前后及治疗结束后6个月进行评定。症状消失、膝关节无疼痛，计0分；膝关节隐隐作痛明显改善，计1分；膝关节隐隐作痛有好转，计3分；膝关节隐隐作痛无改善，计5 分。（2）生存质量评分：采用自拟膝关节骨性关节炎生存质量量表，评定患者治疗前后的生存质量。该量表评估项目包括行走时疼痛、下蹲弯腰膝疼痛、上下楼梯膝部不适、日常生活不适等，无症状表现计0分、轻度计1分、中度计3分、重度计5分。所有患者均在治疗前后及治疗结束6个月后随访时进行相关指标测评。量表测评均由经过系统培训的专业医师完成，且所有患者由同一医师测评，该评定医师不参与治疗过程。3.2 疗效评定标准于治疗后及治疗结束后6个月按照症状、体征分级量化评分判定疗效［6］。疗效指数=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：疗效指数≥70%，且＜95%；有效：疗效指数≥30%，且＜70%；无效：疗效指数＜30%。3.3 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用方差分析以及两两比较，方差不齐时采用秩和检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。3.4 治疗结果（1）各组患者治疗前后及随访时症状、体征分级量化评分比较各组患者治疗前症状、体征分级量化评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组患者治疗后及随访时症状、体征分级量化评分均低于治疗前（P＜0.01，P＜0.05），且隔附子饼灸组低于其他两组（均P＜0.01）。见表2。表2 各组肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎患者治疗前后及随访时症状、体征分级量化评分比较（分，）组别例数治疗前治疗后随访隔附子饼灸组3038.53±6.9716.02±8.152)3)4)13.14±8.021)3)4)艾灸组3038.75±6.8022.57±5.761)24.58±7.982)针刺组3037.94±6.7920.70±6.081)22.21±7.431)注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05，2)P＜0.01；与艾灸组同时间点比较，3)P＜0.01；与针刺组同时间点比较，4)P＜0.01。（2）各组患者治疗前后及随访时生存质量评分比较各组患者治疗前行走时疼痛、下蹲弯腰膝疼痛、上下楼梯膝部不适、日常生活不适等生存质量指标评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。各组患者治疗后及随访时行走时疼痛、下蹲弯腰膝疼痛、上下楼梯膝不适、日常生活不适评分均低于治疗前（P＜0.01，P＜0.05），且隔附子饼灸组行走时疼痛和日常生活不适评分均低于艾灸组和针刺组（P＜0.01，P＜0.05）。见表3。
（3）各组患者治疗后临床疗效比较治疗后，隔附子饼灸组愈显率为63.3%，艾灸组为50.0%，针刺组为43.3%，隔附子饼灸组愈显率均优于其他两组（均P＜0.05）。见表4。表4 各组肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎患者临床疗效比较 例组别例数临床痊愈显效有效无效愈显率/%隔附子饼灸组305149263.31)2)艾灸组3041112350.0针刺组3031012543.3注：与艾灸组比较，1)P＜0.05；与针刺组比较，2)P＜0.05。（4）各组患者随访时临床疗效比较随访时，隔附子饼灸组愈显率为56.7%，艾灸组为36.7%，针灸组为40.0%，隔附子饼灸组愈显率均优于其他两组（均P＜0.05）。见表5。表5 各组肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎患者随访时临床疗效比较 例组别例数临床痊愈显效有效无效愈显率/%隔附子饼灸组3031411256.71)2)艾灸组302914536.7针刺组3021012640.0注：与艾灸组比较，1)P＜0.05；与针刺组比较，2)P＜0.05。4 讨论膝关节骨性关节炎好发于50岁左右的年龄，属于中医“膝痹”范畴，是一种病情复杂、病程较长的疾病。一般认为与年龄、生物力学平衡改变［7］、肥胖、遗传、骨内压增高［8］、免疫因素、饮食、职业、自由基［9-10］、细胞因子［11-12］、酶［13-14］等因素有关。大多数患者为肾虚髓亏，筋骨不坚。《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”；《素问·六节脏象论》说肾“其充在骨”；《素问·脉要精微论》谓：“膝者筋之府，屈伸不能，行将偻附，筋将惫矣。”其病机为“本虚标实”，《圣济总录·卷二十》曰：“夫骨者肾之余，髓者精之充也，肾水流行，则满而骨强。适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也……外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”《张氏医通》载：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”生存质量（QOL）研究始于20世纪30年代，并在20世纪70年代得到重视和发展，生存质量研究强调人的整体性及宏观判断，与中医的整体观念理论非常吻合。目前评价膝关节骨性关节炎生存质量的标准主要依靠西医的生存质量量表，如SF-36生存质量调查问卷、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQFL）［14］等。本课题组根据膝关节病变症状，自拟膝关节骨性关节炎生存质量量表，评定患者治疗前后的生活质量改变，该量表对包括行走时疼痛、下蹲弯腰膝疼痛、上下楼梯膝部不适、日常生活不适等进行评分。良好的生存质量可表现在“形神统一”“人与自然社会相适应”“人与社会相适应”等多个方面。发挥中医重视生存质量的优势，借用现代医学生存质量测评的手段和方法开展研究，必将对中医药学的发展起到推动作用。研究隔附子饼灸治疗膝关节骨性关节炎为其代表之一。隔附子饼灸首见于唐代，孙思邈《千金翼方》载：“削附子令如棋子厚、正着肿上，以少唾湿附子，艾灸附子，令热彻以诸痈肿牢坚。”将干附子切细研磨成粉末，以黄酒调和制成直径约3 cm、厚约0.5 cm的附子饼，中间用针刺数孔，放于穴位上置艾炷灸之。附子辛温大热，有温肾扶阳、补益命门的作用，行十二经脉，走而不守，达皮毛而除表寒，内达脏腑而温冷痛，具有补火助阳、散寒止痛的功效。灸法不仅具备“温热”的作用，还有“温补”“温通”的效应。艾绒易于燃烧，火力温和，其热能穿透皮肤，直达组织深部。隔附子饼灸法能促进局部血液循环，松弛肌肉和缓解关节周围紧张状态，减轻滑膜炎性反应，减轻或消除疼痛。同时隔附子饼灸可以借助火力升发附子的药力，使灸火药力直达病所，加强艾灸的功效。艾灸组采用艾炷直接施灸的方法，《医学入门》记载:“药之不及，针之不到，必须灸之。”《名医别录》云:“艾叶苦，微温，无毒，主灸百病。”艾叶性温，属纯阳之性，其辛能发散，苦能泄热，温能行气活血，热能胜寒，可疏通经络，行血中之气，疏气中之滞。艾灸能外逐邪气，内调气血，补阴和阳。《灵枢·官能》曰：“上气不足，推而扬之；下气不足，积而从之；阴阳皆虚，火自当之。”《医学入门》曰：“寒热虚实，皆可灸之。”故灸法具有温通经脉、温经散寒、升阳举陷等作用，《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”为治疗肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎的常用方法。针刺治疗膝关节骨性关节炎也是中医常用的方法之一，针刺采用常规方法治疗，毫针刺入得气后施以平补平泻小幅度提插捻转手法，达到疏通经络、调和气血、调整阴阳的目的，唐代孙思邈《备急千金要方》中说：“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”《灵枢·九针十二原》载：“以微针通其经脉，调其血气”“痛则不通，通则不痛”；《素问·阴阳应象大论》载：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”；《灵枢·根结》说：“故曰用针之要，在于知调阴阳，调阴与阳，精气乃光，合形于气，使神内藏”，充分说明针刺具有疏通经络、调和阴阳的作用。本研究选取外膝眼、犊鼻、血海、梁丘、鹤顶、肾俞、足三里等穴。外膝眼和犊鼻穴位于髌韧带内、外侧凹陷处，为足阳明经筋筋结处，灸膝眼穴可使灸热透达膝关节腔内，强力疏通关节腔内经气。梁丘、血海穴均位于膝上2寸，分别位于足阳明、太阴经筋上；鹤顶穴为下肢部奇穴，在膝上部，髌底的中点上方，能通利关节、活络止痛；足三里位于膝下，为合穴，归属足阳明经筋筋结处，艾灸有温筋通络、滑利关节的作用；肾俞为背俞穴，位于足太阳经筋，艾灸可以补肾益髓［15］。诸穴相配有补肾益髓、温筋通络、滑利关节之效。用隔附子饼灸使膝部经筋恢复平衡［16］，康复膝关节功能，配以肾俞穴，增强补肾益髓功能，有可能减少病情复发。同时本研究探索到隔附子饼灸可以在医师的指导下，让患者在家里进行安全有效治疗，为患者节约了医疗费用，空出了床位给需要住院的患者。（选自《中国针灸》杂志2018年第1期）