『诊疗手册』实用中医诊疗手册→泄泻(慢性结肠炎)

慢性结肠炎属于中医的“泄泻…‘肠风…‘下利,,等病范围,以病程缓慢、反复发作为特点,老幼皆可发病。泄泻是指排便稀薄、次数增多,甚则泻出如水而言。孙文胤指出:“泄者,如水之泄也,势犹舒缓,泻似直下,微有不同,而其病则一,故总名之日泄泻,”(《丹台玉案》)。其症状之增减与情志郁怒、过度劳累、精神紧张、休息不好、饮食不节等因素有明显关系。

【病因病机】泄泻与脾肾相关。脾为后天之本,主运化,其气宜升;肾为后天之本,主藏精,内藏元阳,五脏皆赖之以温。脾虚运化失健,其气不升,湿浊内停,或肾阳衰微,脾阳不振,胃关不固,均生泄泻。其证有寒热虚实之分。急泄属实;久泄多虚。多日久难愈。脾肾已虚,若因其为“炎”,不辨其证,遇则便投小檗碱(黄连素)等苦寒之药,则使脾胃伤之愈甚。《素问·脏器法时论》日:“脾病者,虚则腹痛肠鸣飧泄食不化。”本病之成因虽繁,但总不离脾胃功能障碍。胃为水谷之海,脾主运化,今既受病,则清浊不分,混杂而下成泄泻。概括其因,大致有三:一是由于六邪外侵,湿尤多见。《难经》日:“湿多成五泄。”二是因为饮食劳倦,败伤脾胃,使升降失常而为泄。《景岳全书》说:“泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,乃致合污下降,而泻做矣。”三是其人脾肾阳虚,其阳受损,命火不足,脾失健运,则泄泻便血。此则多见。《景岳全书》说:“泄泻不愈,必自太阴传于少阴而为湃。”

【辨证用药】本病病机在于脾肾功能障碍或湿盛,治当理脾温肾祛湿为要。根据《素问·至真要大论》“劳者温之”“损者益之”的原则,用健脾祛湿、温肾固摄法,以黄土汤合四神丸加减。

处方:伏龙肝、A术、附子、炮姜、白芍、吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂、五味子、白及、地榆炭、仙鹤草。

方中伏龙肝,又名灶心土、釜下土、黄土,其性温收敛止血、温中健脾。汉·张仲景日:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”《名医别录》日:“治妇人崩中,吐血,止咳逆,止血。”白术甘、温,入脾、胃经,健脾燥湿。附子大热,理中,振脾、肾之阳,除三阴脏腑之阴寒,温补脾肾,益火之源,助脾运化,配白术辅伏龙肝止泻。炮姜温脾胃而祛里寒。白芍缓急而和营敛阴,可缓姜、附辛燥之偏。吴茱萸辛、热,能入少阴、厥阴气分而补火,温脾化滞,下气降浊。其本为温肝之品,肝肾同源,温肝即可暖肾。清·杨时泰说:“吴萸暖膀胱,水道既清,大肠自固……畅水中之霾阳,降土中之滞阴,故可止泻。”金·李杲也说:“浊阴不降……泻痢,宜吴萸治之……用之如神,诸药不可代也。”肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻。补骨脂补命门,为壮火益土之要药。肉豆蔻、补骨脂即二神丸,能温补脾肾,涩肠止泻。吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂与五味子“合为四神丸,是制生之剂也,制则生化,久泄自瘳矣”(《医宗金鉴》)。白及收敛止血,消肿生肌;地榆炭止血敛疮;仙鹤草止血止泻,滋阴强壮;三药共同止血以治其标。诸药合用,能补脾益肾,祛湿止血,是为标本兼顾之剂。临床凡久泄久血者,多由脾肾阳虚所致,故现脾肾阳虚之证,用温脾培摄法治疗,每获良效。

【典型医案】李某,男,40岁,教师。主诉便后带血近2年,经用氟哌酸、磷霉素等多种药物治疗无效,病情逐渐加重,尤其近1个月来,便日数十行,甚至无度,下血如注,腹痛纳呆,消瘦日甚。经多家医院检查,诊断为溃疡性结肠炎,甚者有诊为癌变者。

症见面色憔悴,形容枯槁,面色苍白,口唇无华,语声低微,有气无力,由两人架扶来诊,舌质淡自,脉沉细而数。

急则治标,止血为主。方用黄土汤加减。

处方:伏龙肝50克,白及l00克,花蕊石20克,白术l5克,生地黄炭15克,孩儿茶15克,血余炭15克,阿胶l5克(烊化)。水煎服,每天1剂。

用药6天后血量减少,大便每小时一行。用黄土汤合四神丸加减治疗22天,腹痛消失,诸症大减,大便3~4小时l次。又27天后,便色黄有黏液,每日一行,体重增加,身体已无不适。前方变化又l个月余,痊愈,参加工作。随访l年,未复发。

[笔者按]方中孩儿茶收湿敛疮,生肌止血。《本草求真》说:“治一切吐血、衄血、便血、尿血、血痢。”故该药可以在一切血证中应用。

[附注]本病例与另一例治验,曾以《用仲景黄土汤加减治疗重症难治性溃疡性结肠炎二例》为题,发表在《实用中西医结合杂志》l994年8期(617页)。

【附方】

黄土汤(《金匮要略》)组成:甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、伏龙肝(灶中黄土)。功用:温阳健脾,养血止血。主治:脾阳不足,中焦虚寒。

四神丸(《证治准绳》)  组成:肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。功用:温补脾肾,涩肠止泻。主治:脾肾虚寒,五更泄泻。

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