医学生教育系列讲座---如何纠正酸碱失衡
人的体液环境必须有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理功能。酸碱平衡紊乱通常是某些疾病或病理过程的继发性变化，会使病情更加严重、复杂。能够及时发现和正确处理酸碱平衡紊乱，是一名呼吸科医生应该掌握的基本功。
一、酸碱失衡的判断
利用血气分析判断酸碱平衡紊乱，最经典的莫过于六步法了：
- Step 1：根据 H+、PaCO2、HCO3-三者关系判定是否存在检查误差
- Step2：根据 pH 判定是酸中毒还是碱中毒
- Step3：根据 pH 与 PaCO2改变的方向分清是原发、代偿
- Step 4：根据代偿公式判定是单纯性还是混合性
- Step 5：计算 AG 和△AG，判断有无 AG 增高。
- Step 6：判断血气分析结果是否与临床相符
二、呼吸性酸中毒的纠正
呼吸性酸中毒是指由于 CO2 排出障碍或吸入过多引起的 pH 下降，以血浆 H2CO3浓度原发性升高为特征。
血气分析特征：pH↓，PaCO2↑，代偿后代谢性指标继发性升高，实际碳酸氢根（AB）、理论碳酸氢根（SB）及缓冲碱（BB）均↑，AB>SB，剩余碱（BE）正值↑。
呼酸的病因：引起呼酸的原因无非是通气功能障碍引起的 CO2 排出受阻或外环境 CO2 浓度过高导致吸入过多，如喉头水肿引起的急性呼酸或慢阻肺、哮喘引起的慢性呼酸。
防治方法：
呼吸性酸中毒根据发病的时程和原因，可以分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。
急性呼酸多见于上呼吸道急性梗阻、呼吸暂停等，应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的 CO2 尽快排出，必要时可插管行机械通气。
慢性呼酸绝大多数是由于慢性肺部疾病引起的通气功能障碍引起，常伴慢性呼吸衰竭，以治疗原发病为主，保持呼吸道通畅，改善通气，解除 CO2 潴留。具体措施如下：
（1）抗感染治疗：反复的支气管-肺部感染是引起慢性呼吸性酸中毒的重要因素，因此经验性选择有效的抗菌药物是治疗的基础。
（2）祛痰、平喘、机械通气：在有效抗感染的基础上，应用支气管扩张剂、祛痰药物等可以使通气量得到改善、CO2 排出增加。如果 PaCO2 进行性升高，出现严重低氧血症，或呼吸频率显著增快或呼吸抑制，则可以考虑进行机械通气。行机械通气时要注意避免潮气量过大，导致 CO2 排出过快，引起代谢性碱中毒。
（3）纠正低氧血症：采用低流量氧气吸入，使 PaO2≥ 60 mmHg，SO2≥ 90% 以上即可，避免高流量高浓度吸氧。
（4）原则上一般不补碱：
呼吸性酸中毒只要积极治疗呼吸道感染、通畅气道、解除 CO2 潴留，随着 PaCO2 下降，pH 也随之趋向正常，因此原则上无需补充碱性药物。慢性呼酸者由于肾脏代偿作用 HCO3- 升高，随着通气改善 PaCO2 下降，本身就可能出现碱中毒，如果同时补碱的话会加重碱中毒。
但并非绝对不能补，如果 pH＜7.2 时，为了减轻酸血症对机体的损害，也可以适当补充 5%NaHCO3，呼酸需要的补碱量通常较少，一次量 40～60 ml，只需要将 pH 升至 7.20 以上即可。
为什么说「宁酸勿碱」？
H+ 增加即酸性环境氧离曲线右移、氧向周围组织的释放增加。休克、慢性缺氧等疾病状态下出现的酸性环境其实是机体的一种保护性适应，可以增加组织对氧的利用。而且酸性环境有利于兴奋呼吸中枢、增加肺泡通气量。在酸中毒尤其是慢性呼吸衰竭导致的呼吸性酸中毒时，如果盲目补碱纠酸有可能导致通气量下降、周围组织氧利用障碍，加重病情。因此纠正酸碱失衡时要宁酸勿碱。
三、代谢性酸中毒的纠正
代谢性酸中毒是指，固定酸增多和（或）HCO3- 丢失引起的 pH 下降，以血浆 HCO3- 原发性减少为特征，是临床上最常见的酸碱平衡紊乱类型。
血气分析特征：pH↓，HCO3-↓，AB、SB、BB 均↓，BE 负值加大，PaCO2继发性下降，AB<SB。
代酸的病因：代谢酸中毒的病因总结出来无非是酸多了（代谢障碍、摄入过多）和（或）碱少了（HCO3-经肠道、皮肤、肾脏丢失）。
防治方法：
（1）防治原发病
根据不同病因采取相应的治疗措施，如糖尿病酮症酸中毒者应以胰岛素治疗为主。乳酸性酸中毒者应针对病因，纠正循环障碍、控制感染、补充能量等。肾衰竭引起者应采用透析治疗等。
（2）纠正水、电解质紊乱
酸中毒时 K+外流往往掩盖了同时存在的低钾血症，酸中毒纠正后 K+返回细胞内可出现明显的低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后游离钙明显减少，有时可以出现手脚抽搐。因此在治疗酸中毒时应该注意纠正水和电解质紊乱。
（3）补碱治疗
轻症酸中毒，经过以上处理措施，往往可以得到纠正，无需补碱。但如果是严重酸中毒，通过以上措施并不能完全纠正，这时候就需要补充碱性药物了。
常用碱性药物有乳酸钠、THAM 及 NaCHO3。乳酸钠在缺氧、乳酸酸中毒、肝功能不全时不宜使用。THAM 既可以治疗呼吸性酸中毒，又可以治疗代谢性酸中毒，缺点是对呼吸中枢有抑制作用。临床上最常用的还是 5% NaCHO3注射液静脉滴注。
补碱量怎么计算？
NaHCO3(mM)=（24 － 实测 HCO3-）(mM)×0.4×体重 (kg)
公式中的 0.4 是假定注射 1/2 NaHCO3 会进入到细胞内与 H+中和而消耗，其余 1/2 为可以提高细胞外液中 HCO3- 的需要量；其中细胞外液量按体重的 20% 计算。
根据上式计算出 NaHCO3 需要量，根据 NaHCO3 分子量、再折合成 5% NaHCO3，则有：
1 mM NaHCO3 ＝ 0.084 g NaHCO3＝1.68 ml 5% NaHCO3
一般首先采用计算量的 1/3～1/2 于 2～3 h 内静滴，以后再根据动脉血气分析结果决定是否需要继续补充。
四、呼吸性碱中毒的纠正
呼吸性碱中毒是指其中由于肺通气过度引起 PaCO2↓、pH↑，以血浆 H2CO3 浓度原发性减少为特征。
血气分析特征：pH↑，PaCO2↓，AB<SB，代偿后代谢指标继发性降低，AB、SB 及 BB 均↓，BE 负值↑。
呼碱的病因：任何引起通气量增加的过程可引起呼碱，如呼吸中枢受刺激或精神性过度通气、低氧血症和肺疾患、机体代谢旺盛、人工呼吸机使用不当等。
防治方法：
（1）防治原发病
防治原发病、消除引起肺通气过度的原因是防治呼吸性碱中毒的根本措施。如高热者适当降温；呼吸机应用不当者应检测与调整吸入氧浓度、频率、潮气量等；精神性过度通气进行心理治疗或酌情使用镇静剂。
（2）吸入含 CO2气体
对急性呼吸性碱中毒可吸入含 5% CO2 的混合气体；或嘱患者反复屏气；或用塑料袋套于患者的口鼻上使其反复吸回呼出的 CO2以维持血浆 H2CO3浓度。
（3）纠正低血钙
因碱血症导致游离钙减少，发生低钙血症，有手足搐搦者可静脉注射 10% 葡萄糖酸钙进行治疗。
五、代谢性碱中毒的纠正
代谢性碱中毒是指由于细胞外液碱增多和（或）H+ 丢失引起的 pH 升高，以血浆 HCO3- 原发性增多为特征。
血气分析特征：pH↑，AB、SB 及 BB 均↑，AB>SB，BE 正值加大，PaCO2 继发性升高。
代碱的病因：任何引起酸性物质丢失过多，或 HCO3- 负荷过高的因，均可以引起代碱，如剧烈呕吐、过量使用利尿剂、大量输入库存血、低钾血症、肝衰等。
防治方法：
（1）治疗原发病
积极治疗原发病，消除引起代碱的原因，包括对引起大量呕吐原发病的积极治疗，合理应用利尿剂、碱性药物，注意血清钾的平衡等。
（2）补充生理盐水和氯化钾
有些轻度代谢性碱中毒只需要输入生理盐水即可治愈，因生理盐水中的 Cl-浓度较血氯高，且 pH 较血浆低，有利于纠正代谢性碱中毒。
代谢性碱中毒多伴有钾的丢失，缺钾又可以引起或促发代谢性碱中毒，补充 KCl 后 K+ 进入细胞内将其中的 H+ 交换出来，有助于纠正碱中毒。因此临床上对代碱患者只要无高钾血症和尿少或无尿，就要积极补钾。
（3）防治上消化道出血
代谢性碱中毒极易并发上消化道出血，可能与胃肠粘膜缺氧、缺血等因素有关。因此，要常规引用 H2 受体阻断剂预防上消化道出血。
（4）纠正碱中毒
乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，可以使肾小管 HCO3- 重吸收减少，增加其从尿中排出，从而纠正代谢性碱中毒。但有排钠和排钾作用，可加重低钾血症；抑制 CO2 变为碳酸，提高 PaCO2，故较重的 2 型呼吸衰竭或低钾血症时，不宜应用。常用剂量为 0.25 g 口服 2/日。
精氨酸：含有盐酸，可直接补充 H+，因此能有效地纠正代谢性碱中毒，是临床纠正代谢性碱中毒的常用药物。
盐酸：0.1 mM 盐酸溶液，一般用于较严重的代谢性碱中毒。操作方法：可将 1 mM 盐酸 100 ml 融入 1000 ml 0.9% NaCl 或 5% 葡萄糖溶液中，经中心静脉导管缓慢滴入（25～50 ml/h）。
氯化铵：在体内解离成 NH4+ 和 CL-，既可以中和 HCO3-，又可以补充 Cl-，对因大量呕吐导致的低氯性碱中毒尤为适用。因 NH4+需要在肝脏代谢，故右心衰或肝硬化者因肝功能受损，禁用。