经典——伤寒论(四)

要点四

“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重...微和胃气,勿令大泄下。”(208条)

【原文】阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(208条)
【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法,阳明病脉迟,是由于腑实结滞,腑气不通,气血运行受阻,脉道不利。其证汗出不恶寒,说明外邪已解;身重,短气,腹满而喘,有潮热,手足濈然汗出,均为大承气汤证,说明里热炽盛,腑气不通,燥屎已成,治当用大承气汤攻下里实;若汗多,有发热恶寒的表证,更无潮热,则知腑实未成,不可攻下;若表证已解,腹胀满显著者,说明腑气壅滞而有实邪,但未至燥坚的程度,故用小承气汤破得除满通便。
【考点】
1.“阳明腑实证病机为燥热与有形糟粕相结,属里热实证,为何脉不数反迟:一般而言,脉迟主寒,此为常例。但阳明腑实证,乃有形之邪阻滞肠道,腑气不通,使气血运行不畅,脉道不利亦可出现迟脉。208条所谓阳明病脉迟,就是指热邪与燥屎阻结胃肠,经脉受阻,气血运行不畅而导致的迟脉,此迟脉必兼沉实有力之象。
2.三承气汤证的鉴别:三承气汤证均属阳明腑实证。不同:①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证,其病机特点是燥热初结于胃肠,痞满不甚。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利,其病机特点是痞满较甚,而燥热实邪结聚较轻,症状以腹胀为主,大便硬结不通,小便次数增加,舌红,苔黄厚而干,脉滑数或数等。③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证,其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻,痞满亦甚,腑气不通,症状表现有潮热,谵语,手足濈然汗出,心烦不解,甚或谵妄,喘不得卧,目中不了了,睛不和,循衣摸床,惕而不安,大便燥结或热结旁流,腹胀满痛或绕脐痛,舌红,苔老黄焦燥起刺,脉沉实有力。
3.大承气汤的辨治要点
:腹满硬痛或绕脐疼痛,不大便,潮热,不恶寒,反恶热;面目俱赤,烦躁谵;手足濈然汗出;苔黄燥或焦裂起刺,脉沉滑实有力。
:燥热与有形糟粕相结,津伤热伏,腑气不通。
:峻下热实,荡涤燥结。
:大承气汤。
:大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞,厚朴宽中除满,芒硝软坚润燥,大黄泻热荡实,全方重在峻下热结。
 

细目三 辨少阳病脉证并治

要点一

“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”(263条)
【原文】少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263条)
【解析】本条为少阳病辨证纲要。病入少阳,邪在半表半里,导致少阳枢机不利,胆主枢机内寓相火,胆火内郁,热必上炎,故口苦,灼伤津液,走窜空窍,故见咽干。足少阳之脉起于目锐眦,且胆与肝合,肝开窍于目,胆火上炎,清窍不利,故头昏目眩。
【考点】
1.何谓少阳病:外邪侵犯少阳,气机郁滞,导致胆火上炎,出现口苦,咽干,目眩等症。若邪入而正邪分争,枢机不利,进而影响脾胃功能,出现往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦细者,称为少阳病。
2.何谓半表半里:少阳居于太阳、阳明之间,因病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病病位在半表半里,亦即表里之间,不表不里也。

细目四 辨太阴病脉证并治

要点一

“太阴之为病,腹满而吐……若下之,必胸下结硬。”(273条)

【原文】太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273条)
【解析】本条为太明病辨证纲要。太阳病主要病机是脾阳亏虚,寒湿内盛。脾主运化,脾虚邪入,则运化无权,故太阴病多见脾病,《内经》有“诸湿肿满,皆属于脾”,腹满是太阴受病必见的主症;脾胃互为表里,脾不升清,胃气上逆则呕吐,脾失健运,故食不下。脾主大腹,由于太阴虚寒,寒湿下注必自下利,下利进一步损伤脾阳,致脾虚气陷,寒湿下渗日益严重,故自利益甚。腹满时痛是脾虚不运,寒湿凝滞,阳气不通所致。因其脾阳有自复之时,故腹满,疼痛时作时止,这是太阴病的特征。故其冶法当以温运为主。若误用下法,则中焦愈虚,寒湿不化,结于胸下,必胸下结硬。
【考点】
1.太阴病的病因病机:太阴病的成因有二:其一是脾阳素虚,或内有寒湿,复感外邪,致脾虚不运,寒湿内停。其二是三阳病误治,伤及脾阳,致脾虚不运,寒湿内停或邪陷脾络,脾络不通。所以太阴病的病机是脾阳亏虚、寒湿内盛。
2.太阴病吐利的特点及病机:太阴病吐利属虚寒性质,故其吐利之物澄彻清冷,伴有肢体不温,恶寒,神疲乏力,少气懒言,口淡纳少,腹胀满,不知饥,脉沉迟,舌淡苔薄白等。其病机为脾胃阳虚,寒湿中阻。寒湿上泛,致胃气上逆则呕,寒湿下趋于肠则利。
3.太阴理中汤证腹满与厚朴生姜半夏甘草人参汤证腹满的鉴别:两者均属脾虚气滞腹胀满。但理中汤证以脾虚为主,其腹满属太阴脾虚,寒湿内阻,气滞腹满,一般伴有腹泻便溏,手足不温,口不渴,脉沉缓而弱,苔薄白,治疗重在温脾祛寒,兼燥湿除满;而厚朴生姜半夏甘草人参汤证以气滞为主,其腹满因发汗太过损伤脾阳,或素有脾虚,以致运化失职,气滞于腹,壅而作满,伴有噫气或肠鸣,或嗳气胀痞等症,属虚少实多之证,治疗重在行气导滞消胀满,兼补脾气。
4.太阴腹满与阳明腹满的鉴别:太阴腹满属虚寒性腹满,乃脾虚寒湿内停,气机壅滞所致,因阳气有自复之时,故其腹满或腹痛时有减轻,伴有舌淡,口不渴,下利稀溏,形寒肢冷等症;阳明腹胀满乃里热炽盛,腑气壅滞,燥屎内结所致,故其腹满持续存在,所谓“腹满不减,减不足言”同时伴有舌红苔厚黄干,口渴,发热,不大便等里热证。

要点二

“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”(277条)
【原文】自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。(277条)
【解析】本条论述太阴虚寒下利的主症、病机及治则。本条既属太阴,当包括273条提纲条文的证候:腹满而吐,食不下,时腹自痛等。自利不渴,是脾阳亏虚,寒湿内盛。故曰“属太阴”,治疗当用理中、四逆辈温补为主。
【考点】
1. 不用“理中汤主之”而用“四逆辈”的机理:太阴下利之阳虚湿盛,程度有轻重不同,“宜服四逆辈”提示要温补阳气,温散寒湿,而不提具体方药,是示人用药宜灵活变化。
2.太阴病的主证:腹满而吐,食不下,时腹自痛,下利不渴,舌苔白腻,脉沉迟而弱。
3.太阴虚寒证与阳明中寒证的证治异同:太阴虚寒证与阳明中寒证均属中焦虚寒证。太阴虚寒,乃脾阳亏虛,寒湿内盛。脾主运化,脾虚邪入,则运化无权,故太阴病多见腹满而吐,食不下,时腹自痛,下利不渴,舌苔白腻,脉沉迟而弱等证候。治疗当温脾祛寒,燥湿除满。方用理中汤。阳明中寒证乃胃阳亏虚,寒邪内盛,不能受纳水谷,故临床表现为不能食,食谷欲呕,小便不利,大便初硬后溏,手足濈然汗出。治疗温中和胃,降逆止呕,方用吴茱萸汤。

细目五 辨少阴病脉证并治

要点一

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281条)
【原文】少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(281条)
【解析】本条为少阴病辨证纲要。少阴包括心肾两脏。少阴为病,心肾亏虚,全身阴阳气血不足。脉微是阳气虚鼓动无力,脉细是阴血虚不能充盈脉道。故脉微细提示阴阳两虚,心肾不足。心阴阳亏虚,神衰不振则精神萎靡,肾阴阳亏虚则体力疲惫,致似睡而非睡状态。但欲寐反映心肾俱虚,以阳虚为重。本条脉微细,但欲寐,反映了少阴病全身阴阳气血不足的本质,见此两个症状,便可诊断为少阴病,故作为少阴病证的辨证纲要。
【考点】
1.本条能否作为少阴病提纲及其原因:少阴主心肾两脏。少阴之气是心肾两脏功能的综合体现。在正常情况下,它既主持人体脏腑功能、气血运行,又主持神志活动。故少阴心肾虚衰时可见精神萎靡不振的主症和气血两虚的主脉。病入少阴,心肾虚衰,阴阳气血俱虚,故出现脉微细,但欲寐之证候,以此为辨证提纲,旨在提示心肾虚衰之征兆,反映了少阴病全身阴阳气血不足的本质,故作为少阴病证的辨证纲要。
2.但欲寐与嗜卧的鉴别:“但欲寐”指少阴病过程中,病人精神萎靡,似睡而非睡状态,与脉微细同时出现,是心肾正气衰竭,病情危重的征兆;而37条“嗜卧”多出现在太阳病后,邪气已去,正气未复,病人安静睡眠以恢复机体的正气,与脉浮细同时出现,是太阳病向愈的表现;231条阳明中风的“嗜卧”是热盛神昏所致,病人有潮热,短气,腹都满,胁下及心痛,鼻干不得汗,小便难,一身及目悉黄,脉弦浮大等,乃邪热炽盛之证。
3.本条涵盖少阴寒化证及少阴热化证:少阴病本证有寒化证和热化证之分。少阴心肾阳虚,阴寒内盛,可以表现出脉微细,但欲寐,吐利、心烦,四逆等阳虚症状,且以自利而渴为其特征,乃阳虚不能化气生津所致。少阴心肾阴亏,阴虚生内热,可出现心烦,不寐,口渴等证候,无论寒化还是热化,其全身阴阳气血不足本质一致,故281条作为少阴病提纲证,能够涵盖少阴寒化证及少阴热化证。
(0)

相关推荐