龙砂医学在皮肤科的应用
龙砂医学是以江阴龙山、砂山地区为源头，由元代著名学者陆文圭奠定其文化基础，经明、清两代医家的积累，向周边地区不断发展而形成的在苏南地区有较大影响的学术流派。该医学流派发展至今，已有数百年历史，医家众多，虽学术风格不尽一致，但重视《黄帝内经》的运气学说，运用三阴三阳“开阖枢”理论指导经方应用以及基于肾命理论运用膏方养生治未病，是该医学流派多数医家的共同特色。
龙砂医学流派代表性传承人顾植山将三阴三阳与太极图结合并在临床运用上进行了深层次的发掘和创新，例如：用三阴三阳“开阖枢”思想阐发了《伤寒论》中六经欲解时，其理论指导了六经辨证和经方运用，扩大了经方运用范围。顾植山对于五运六气的应用也有其独特的见解。本人师从顾植山教授，运用三阴三阳、五运六气及欲解时理论治疗皮肤疾病，今就其部分学术观点在皮肤科的应用做以下阐述。
三阴三阳图。
三阴三阳理论在皮肤科应用
三阴三阳即太阴、少阴、厥阴、太阳、阳明、少阳，其基本理论源于《素问·阴阳离合论》云：“帝曰：愿闻三阴三阳之离合也。岐伯曰：圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；太阳根起于至阴，结于名门，名曰阴中之阳；中身而上，名曰广明；广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明，阳明根起于厉兑，名曰阴中之阳；厥阴之表，名曰少阳；少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也；太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。帝约：愿闻三阴。岐伯曰：外者为阳，内者为阴，然则中为阴，其冲在下，名曰太阴根起于隐白，名曰阴中之阴；太阴之后，名曰少阴，少阴根起于涌泉，名曰阴中之少阴。少阴之前，名曰厥阴，厥阴根起于大敦，阴之绝阳，名曰阴之厥阴。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”由于原文所表现出来的图不能让人完全理解及运用，顾植山将三阴三阳图融入太极图里构成了顾氏三阴三阳开阖枢图。此图与常规太极图不同的是它以太阳为开、少阳为枢、阳明为阖，太阴为开、少阴为枢、厥阴为阖，呈一个顺时针旋转表现的太极图，且以太阳-少阴、阳明-太阴、少阳-厥阴的配对方式出现，更好的解释了三阴三阳在人体的运转及在临床的应用。以太阳宜开、少阴为枢为例，太阳宜开，开则阳气敷布体表，气血周流，四肢强健；开之太过则恶风、自汗；太阳闭合，则少阴气化不利，出现虚寒、下利，此时则宜开太阳。少阴为枢，转枢太阳、阳明之气，转枢失常，则阴阳气不相顺接。
医案
李某，男，64岁，因头皮红斑鳞屑瘙痒10年余就诊.自诉夜间3~4点痒甚，怕热，动则汗出，疲倦、大便干，舌淡红苔润，脉弦大滑急硬重按略空，多次予以乌梅丸加减，初服稍有改善，再服未见明显减轻，遂改用白通汤加减，附片90克、炙甘草20克、生姜90克、4根大葱。1剂口服后，瘙痒皮疹明显减轻，续服5剂，病情稳定，偶有瘙痒。
本病案以三阴三阳图配河图来解释此方。图中三阴三阳的正上方为火，生数为2，成数为7；正下方为水，生数为1，成数为6；左边为木，生数为3，成数为8；右边为金，生数为4，成数为9。右面的金位于少阴与太阴之间，能够通达太阴与少阴，而金在五色中属白色，故而名白通汤。其能使阳气从左边的太阳之位上升，到右边下降，因此能治戴阳证。以河图的成数为基础，结合火神派理论，60克附片入水，75克附片达火，90克附片则能到达金的位置，使气血运行，而有潜降之意，故方中用90克附片。葱白辛烈直通肺金之阳气以降阳明，以河图的生数为基础，故用4根葱白。方中以生姜替干姜发散，以助气血的运行。此患者，虽有怕热、多汗、头皮瘙痒，脉弦大而硬等看似热象的表现，但患者面色黧黑、表情呆滞、说话停顿，此为阴证的表现。热为阳不化阴所产生的假象，故而为真寒假热证。因此用白通汤推动气血运行，使阴阳得以交感，格拒之势得解。1剂药后，患者自觉症状明显缓解。
五运六气在皮肤科应用
近年来众多龙砂传承人对“运气学说”“三因司天方”的临床应用示范效应，已引起广泛讨论。运气学说，又称五运六气学说，是古代探讨气象变化规律，解释天体运动，并推测气候变化对疾病发生影响的一般规律的学说。五运六气的主要内容是以十天干的甲己配土运，乙庚配金运，丙辛配水运，丁壬配木运，戊癸配火运，统称五运，以十二地支的巳亥配厥阴风木，子午配少阴君火，寅申配少阳相火，丑未配太阴湿土，卯酉配阳明燥金，辰戌配太阳寒水，叫做六气，从年干推算五运，从年支推算六气，并从运与气之间，观察其生治与承制的关系，以判断该年气候的变化与疾病的发生。五运六气为纯理论学说，在临床指导疾病的治疗时需与三因司天方相结合。三因司天方出自《三因极一病症方论》，由宋代陈无择所著，根据岁运和司天在泉共立16首方。自叙曰：“夫五运六气，乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行有太过不及之异，六气升降有逆从胜复之差。……前哲知天地有余不足，违戾之气，还以天道所生德味而平治之。”乃“推本《素问》，立天干十方、地支六方，见证用药，条分而缕析之。过与不及治而平之。”应用的基本要点是根据患者的出生时间，疾病的初发时间、加重时间、就诊时间，结合脉症，从十六方中选出相对应的方药。
医案1
邹某，男，43岁，2017年6月25日初诊。主诉：全身风团瘙痒1个月，2017年5月30日（丁巳）明显加重。现病史：疲惫，易醒，怕热，多汗，口渴不喜饮，饮食麻辣后轻微腹泻，3种抗组织胺药联合无效，每日肌注地塞米松。查体：脉弦软，舌红苔根黄腻。
诊断：荨麻疹。
处方：苁蓉牛膝汤。
肉苁蓉8克，牛膝10克，木瓜10克，白芍药10克，生地黄10克，当归6克，甘草10克，生姜6克，大枣6克，乌梅12克，鹿角霜6克。
二诊：风团瘙痒明显好转，续前方苁蓉牛膝汤。
三诊：于7月3日（辛卯）食用臭豆腐、啤酒，4日（壬辰）严重发作，腹痛呕吐，续前方苁蓉牛膝汤。
四诊：前方无效，给予顺静汤（茯苓、木瓜、附子、牛膝、防风、诃子、甘草、炮姜）。
五诊：风团瘙痒明显好转，续服顺静汤7剂。
六诊：风团每日多发，劳累加重，改苁蓉牛膝汤。
七诊~九诊：均给予苁蓉牛膝汤，痊愈。
医案2
黄某，男，48岁，2017年7月17日初诊。主诉：颈部上背部肿胀硬化6年。现病史：2011年（辛卯）发病，盗汗，口苦。查体：脉沉滑，舌紫苔白。
诊断：成人硬肿病。
方药：审平汤。
远志6克，檀香6克，天门冬10克，山茱萸10克，白术10克，白芍10克，甘草10克，生姜5克，大枣5克。7剂口服。
二诊：颈部硬肿减轻30%。
医案3
许某，男，64岁，2017年06月01日初诊。主诉：背部丘疹瘙痒1年。现病史：1年前三伏贴灸后，脊柱两侧灸穴处红斑偶觉刺痛瘙痒，足冷手热，困倦，腿软；脉弦略大而空。
诊断：接触性皮炎。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
桂枝9克，白芍9克，白术8克，大枣7克，附片3克，龙骨25克，生姜9克，炙甘草6克，茯苓8克，牡蛎25克。7剂，日1剂，分两次温服。
二诊：背部丘疹瘙痒、刺痛略减轻，腿软减轻，手热、困倦同前，脉弦滑大。处方：守前方，去白术，酌加苍术8克、苍耳子8克。7剂，日1剂，分两次温服。
2017年06月15日至2017年07月24日：患者多次就诊，均以前方加减，症状好转，时有反复。
八诊：患者每天发作皮色丘疹伴刺痒，同两周前无明显变化。
处方：升明汤加减。
车前子10克，赤芍10克，地骨皮10克，法半夏10克，甘草10克，漏芦10克，青皮8克，生姜6克，酸枣仁10克，檀香5克，月季花10克，升麻10克。7剂，日1剂，分两次温服。
九诊：患者每天发作7~8粒丘疹，面积较前减少，瘙痒基本同前。
处方：守前方，去赤芍、漏芦、升麻，酌加茯苓10克。7剂，日1剂，分两次温服。
十诊：此周皮疹瘙痒基本同前无变化，上背部较明显，舌红胖白。
处方：黄连茯苓汤加减。
黄连8克，车前草10克，法半夏10克，甘草6克，黄芩10克，麦冬10克，生姜6克，通草10克，远志10克，茯苓10克，大枣6克。7剂，日1剂，分两次温服。
十一诊：皮疹瘙痒明显减轻，舌淡胖苔白腻。
处方：守前方，车前草加量至12克，法半夏加量至12克，酌加薏苡仁12克。7剂，日1剂，分两次温服。患者丘疹、瘙痒消退，未再复诊。
以上3则医案为本人在临床运用五运六气时，结合疾病特点，选择不同的运气方治疗，均获得了显著疗效。医案1选择了患者发病年干的丁之木运不及为时相点，所以开具苁蓉牛膝汤。医案2选择了患者发病的年支酉之阳明燥金为时相点，所以用了审平汤。医案3选择了患者发病年干的丙之水运过旺为时相点，所以开具黄连茯苓汤。此3个病例均应用原方未加减。这些病案表明了患者发病的特殊时刻，天地阴阳的变化引动人体气血阴阳的改变，这一病理变化可以长期存在数月或数年，所以深度挖掘患者发病的五运六气时相点对疾病的诊治有着重要意义。
六经欲解时在皮肤科应用
六经病欲解时出自《伤寒论》，顾植山在运用时将三阴三阳开阖枢理论与《伤寒论》结合，观察其规律，并联系临床，从而总结出有特色的临床辨治理论。每条经都有对应的欲解时，寅卯辰为少阳欲解时，巳午未为太阳欲解时，申酉戌阳明欲解时，亥子丑为太阴病欲解时，子丑寅为少阴病欲解时，丑寅卯为厥阴病欲解时。若实证则为本经病，虚证则为对应阴经病，例如实则治阳明、虚则治太阴。其应用的主要观察点为疾病在某个时间点加重或减轻。但对于疾病的整体诊治还需与症状、脉象相结合。
医案1
李某，女，因右侧颈部疼痛就诊。现病史：疼痛于下午4、5点加重，怕热，汗出较多，无口渴，既往便秘，现大便2天1次。查体：脉洪大，右脉略滞，舌淡红，苔薄白腻。诊断：带状疱疹神经痛。因考虑下午4、5点为酉时，酉时为阳明病欲解时，结合症状、舌脉，予以小承气汤，大黄6克、厚朴12克、枳实12克，3剂之后患者疼痛明显减轻。
医案2
王某，女，因入睡困难就诊，现病史：每晚1点多方能入睡，胃中热。查体：舌猩红，脉小滑略细涩。诊断：失眠。因考虑晚上1点为少阴病欲解时，结合脉症，为少阴热化伤阴，予以黄连阿胶鸡子黄汤，覆杯而愈。
伤寒论中记载的六经病欲解时虽只有短短几句话，却强调了天人相应的关系。医者若能掌握及运用六经病欲解时的规律，对于指导临床辨证、处方开药以及提高疗效大有益处。
笔者运用阴阳开阖枢运动规律、六经辨证、五运六气理论初试于皮肤疾病，即获得了良好的疗效，但仍值得进一步的研究与思考。 例如，三阴三阳和五运六气理论对阴阳五行的理解和我们日常所学的五行脏腑理论有一定的出入，笔者考虑这涉及先天阴阳和后天阴阳两种不同模式，所以《黄帝内经》曰：“此天地之阴阳也，非四时五行之以次行也”。每年天干地支代表的气运接近先天阴阳，尤其独特的变化规律，常规辨证无法解释和治疗，而用三因司天方治疗相关疾病却可以取得良好的效果。一年之中的六气主客运的变化接近后天阴阳，用常规辨证特别是经方辨证可以取得良好的疗效，此时不能用三因司天方对六气直接治疗。诸如这些理论与临床的问题还有待于我们进一步理解经典，体会临床才能得到更好的答案。（刘毅 王云 重庆市中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）