治疗后肿瘤完全消失，就算治愈了吗？
觅友们治疗后复查时都像是经历一场人生的大考，医生给出一个CR（完全缓解）的结论就“喜大普奔”，如果结果不理想甚而PD（进展）了，就“垂头丧气”，感觉身体被掏空。
无论是医生还是患者，肿瘤的治疗效果是大家最关心的话题。从经济的角度说，治病的花费要有所回报。从生命的角度说，治疗效果不理想，往往意味着生存受到了威胁。在治疗过程中，最好的消息无疑是被医生告知CR（疾病完全缓解了。）
CR算不算临床治愈？CR了是不是就可以停药了？
小觅蜂看来，三个方面的因素要考虑到：
一是看肿瘤分期
二是看治疗副作用大不大
三是看治疗时间足不足够长
部分专家认为三期术后辅助靶向治疗的患者在疾病完全缓解3年后，可以缓步停药。即便如此，停药过程也需要在临床密切观察下逐渐进行。
NCCN指南援引临床研究特别指出，使用EGFR-TKI靶向药的试验亚组在停用后出现了原发灶复燃的现象，此类患者需要重新用回EGFR-TKI靶向药。可见停药不是一件小事，不要自己擅自做决定，医生会根据肿瘤治疗效果给患者具体的建议。
CR是肿瘤治疗效果评价体系中的一个结果
实际上，临床上评价肿瘤治疗效果，尤其是晚期癌症的治疗效果，是有一整套方法的，人们给这套方法起了个名字——RECIST，又叫“实体瘤的反应评估准则”。通过这套指标化的定义，医生就能在临床上给出非常客观的治疗效果评价，而不是仅通过“体感”、“主诉”、“临床检查”等非常主观的判断方法。可以说，RECIST体系让肿瘤的治疗走出了早期的“蒙昧”，进入一个相对“科学”的阶段。
最早的肿瘤治疗效果评估标准是WHO（世界卫生组织）制定的，WHO标准沿用了20多年，随着影像学技术的革新和进步，尤其是CT、MRI、PET技术的兴起，人们逐渐发现WHO标准已经不能满足临床实践的要求了。于是欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）、美国癌症研究院（NCI） ( National Cancer Institute ) 和加拿大癌症研究院，这三个权威机构通过充分的交流和讨论，并与学界、企业、卫生管理部门达成一致的基础上，于1999年的美国临床肿瘤学会（ASCO）上提出了简易精确的测量方法，替代了WHO标准。
对于广大患者来说，但RECIST里面有一个关键词是大家最喜欢的——CR。笼统的说，它代表着疾病的完全缓解，意味着患者可以松一口气。CR两个字可以说是抗癌之路上最值得庆幸的英语单词。
你可知道，临床医生做一个CR判断并不是随随便便看一看片子就行了。
医生都是怎样评估肿瘤治疗效果的？
首先，临床医生要合理的选择评价的时机。一般在治疗开始前，医生会开出一整套检查，其中就含有用于RECIST评估的影像学检查，常用的有X光片、CT扫描、MRI扫描等。很多患者在转院治疗的过程中会抱怨接诊医生怎么又给我开这么多检查，上个月不是才做过？
其实，医生不是“开检查”的机器，更不会透过开“大处方”榨取私利，而是对疾病评估的考虑。RECIST体系规定了，治疗前的基线检查时间不能超过4周。这其实很好理解，肿瘤是一个动态变化的疾病，超过4周的基线测量数据极有可能是不准确的，与治疗后测量的对比结果也就不准了。就算“CR”了，医生也没办法判断——是给你用药的效果呢？还是治疗前就已经“好了”。
医生还要考虑评估疗效的工具。在测量病灶大小的时候，用得最多的影像学手段还是CT了。CT在发现新病灶等方面比X片更敏感，而且是目前重复性最好的检测手段。如果要进行全身扫描，也可以使用MRI。特别要注意的是，超声、肿瘤标记物、内镜/腔镜这些方法不能作为独立的评价手段，只能作为“配角”在特定的情况下补充信息。
调整好测量时机，选择最合适的测量手段以后，就可以开始对肿瘤进行测量了。
这时候，并不是所有影像学“发现”都属于“可测量病灶”，那些CT发现的长径≥10毫米的小病灶或短轴≥10毫米的淋巴结病灶才属于“可测量病灶”。另外，骨转移灶、胸腹水等不属于“可测量病灶”。而且，先前局部处理过的残余病灶也不属于“可测量病灶”。
只有“可测量病灶”才是晚期患者使用RECIST评估治疗效果的“目标病灶”。当然，这不代表医生们会忽略掉刚才提到的那些不可测量的“异常”发现，而是将它们作为“非目标病灶”另外记录，在评估上会比“目标病灶”简单一些。
CR、PR、SD、PD都是怎么回事？
有了治疗前后的测量结果，就可以对治疗效果进行评估了。
针对“目标病灶”的变化情况，大致可以分为完全缓解（CR），部分化解（PR），疾病进展（PD），疾病稳定（SD），和病情不明确等 5 种情况。
之前说过，大家最希望看到的CR，就是指除结节性疾病外，所有目标病灶完全消失。而所有潜在的淋巴结“转移”病灶则需要缩小到1厘米以内。你看，原发灶和转移性结节的评判标准是不同的。
当可测量的目标病灶直径总和比基线记录降低30%或以上，但又没完全消失，这时就会将其评价为——部分缓解，也就是PR。PR虽然没有CR那么令人激动，但也证明治疗起到了积极效果，也有可能你正走在逐渐CR的路上，抗癌这场战争取得了初步“胜利”。
比较难以接受的是——PD，也就是疾病进展。这要求所有靶病灶的直径之和超过基线时的20%，或是出现了新的病灶。PD意味着患者可能对治疗方案不敏感，它提示我们，是时候考虑改变治疗策略了。
和治疗前的基线水平相比，当目标病灶减少低于20%，或者病灶增加不超过20%，治疗效果会评价为——SD。这种疾病稳定的状态对体力状况良好、不需特别护理的晚期患者来说也是一个“不算差”的结果。在SD的基础上“守住根本”、“步步为营”，通过治疗剂量和策略优化，搞不好会有正向的发展，下次复查时实现CR/PR也未可知。
RECIST体系虽然客观，但并不适用于所有的治疗方案
作为RECIST的制定者，EORTC-NCI-AACR组织一直致力于该体系的不断完善，在这个过程中，他们发现RECIST体系的客观性具有很大的优势，除了评价常规化疗效果，靶向治疗时代依然发挥着重要作用。
但是，随着免疫治疗“异军突起”，还是发现一些“不同的声音”。人们发现，RECIST的核心准则有点不适用了。2016年12月1日，EORTC-NCI-AACR召开了一次会议，报道了部分患者在RECIST体系评估病情时，出现了与实际发展不符的“假进展”问题。
图片来源：eortc.org
免疫疗法为什么会让疾病出现“假进展”，小觅蜂在之前介绍“新辅助免疫治疗”的文章中有过介绍。（让肺癌“降期”，重获手术机会，新辅助免疫是怎么做到的？）
鉴于此，RECIST工作组在2016年提出了一个新的判断标准——iRECIST，就是针对免疫治疗效果评估的RECIST，全文在线发表在2017年3月1日《the Lancet Oncology》上，供研究者参考使用。iRECIST也在实践中不断修订完善的过程中。
↑ RECIST的演变史
图片来源：eortc.org
RECIST的变迁意味着人们对肿瘤这个疾病的“掌控感”更强了，这让小觅蜂想起了那句话——
成功不必在我，而功力必不唐捐。
在抗癌的过程中，如何做一个聪明的患者是疾病治疗的关键，我们的目标是战胜癌症，更要在疾病进展前未雨绸缪，到底如何才能成为疾病的“掌控者”？
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