『泌尿系统』处方：产后小便不通

新产后小便点滴而下，甚至闭塞不通，小腹胀急疼痛者，称为产后小便不通，又称“产后癃闭”。本病以产后三日内多见，也可发生在产褥期中，以膀胱内有小便潴留为其特点，故必伴有小腹胀急疼痛。若产后尿少或无尿是因小便生成障碍，则非本节讨论范围。本病为产后常见并发症，相当于现代医学产后尿潴留，多发生于初产妇，也可发生在正常分娩后，但以滞产及手术产后为多见。从第三版《中医妇科学》教材开始，把产后小便不通与产后小便淋痛，小便频数，小便失禁等共论述，使用综合性命名，而有“产后排尿异常”、“产后小便淋闭”、“产后小便难”之称。但产后小便不通有其特殊的临床表现及病因病机，故单独论述．产后小便不通，始见于隋。《诸病源候论》。提出了小便不通“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟”及“小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结”的病因。并用小腹胀满急痛与否以鉴别是尿液潴留或尿液生成不足。明．《校注妇人良方》录载以“通气散(陈皮、苏叶、枳壳、木通”治产后小便不通，《妇科玉尺》宗前人之说，谓“小便闭而淋沥，小腹膨胀”者，宜佑元汤(甘草、滑石、瞿麦、车前子、木通、川芎、当归、白芍、生地)。《沈氏女科辑要》则强调本证与“气虚不能升举”有关，张山雷《笺正》中进而释为“中州清阳之气下陷，反致膀胱窒塞不通，即所谓州都之气化不行者。”(主要病机)产后小便不通的主要病机为膀胱气化失职，又与肺、脾、肾三脏密切相关，因肺主气，能通调水道，下输膀胱，为水之上源；脾主运化，转输水液；肾主水，司二便，与膀胱相表里，为水之下源。若肺脾气虚、肾阳不足则可导致膀胱气化失常，小便不通。此外，肝郁气滞，瘀血阻滞及湿热蕴结亦可影响膀胱气化导致小便不通。现代研究认为，妊娠末期孕妇体内潴留大量水分，分娩后尿量明显增多膀胱迅速充盈。产程中胎头长时间压迫膀胱使粘膜水肿充血，甚至可累及膀胱底部三角区，使感受器功能失调，排尿反射不能进行。此外，产后腹壁松弛，盆腔空间增大，膀胱张力减低，膀胱过度充盈而失去收缩力。以及外阴伤口及尿道周围组织损伤、水肿，产妇惧怕疼痛，而不敢用力排尿。分娩的紧张，劳累与不习惯在床上排尿等因素均可导致产后小便不通．(诊断与鉴别诊断]1．诊断要点(1)病史；产程过长，手术产史；外阴伤口及尿道周围组织损伤，水肿、疼痛史；分娩过度紧张，劳累病史。(2)临床表现：产褥期中，小便点滴而下或闭塞不通，小腹胀急疼痛．(3)辅助检查：下腹部膨隆，扪及膀胱充盈触痛。尿常规正常。2．鉴别诊断 小便生成障碍所致的尿少或无尿：腹软无胀急疼痛感，无尿可排．产后小便不通为有尿而排出困难，有小腹膨急疼痛，以资鉴别．[因、证、辨、治]产后小便不通的主要病机是膀胱气化不利，证候有虚有实，虚者多因肺脾气虚，肾阳不足，实者多因肝郁气滞、瘀热互结。主要依据为小便点滴而下，有无涩痛不适以及其色质是否异常，并结合全身证舌脉证以明辨虚实。产后小便不通，小腹胀急疼痛，小便清白，伴见精神倦怠，语音低弱，舌质淡，苔薄白，脉缓弱者，属肺脾气虚；如小便清白，伴见面色晦黯，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉沉迟者，属肾阳不足；精神抑郁，胁肋胀痛，脉弦者，属肝郁气滞；溺时淋漓涩痛，小便黄赤或浑浊，烦热口渴，舌质红，苔薄黄，脉数者，属瘀热蕴结。产后小便不通，辨证虽有虚、实之别，但仅因膀胱内尿液潴留，小便排出受阻，故总以“通利小便”为治。虚者当补气温阳，化气行水以助膀胱气化正常，但补虚之时，应佐用通利之品，以助尿液排出，实者清热化瘀，理气行水以使膀胱气化通利．但临床又应注意产后耗气伤津，酌情选用补气与养阴的药物以防祛邪伤正。1．肺脾气虚证查阅药方用法查阅药味加减 查阅三反九畏查阅疗效评定病因病机 肺主气，通调水道，下输膀胱，为水之上源；脾主运化，转输水液；若因素体气虚或产时失血耗气，或新产后忧思劳累过度致肺脾气虚，不能通调水道转敷水液，膀胱气化不及故产后小便不通。主要证候 产后小便不通，小便胀急疼痛。倦怠乏力，少气懒言，语音低微，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 ．辨证依据 素体气虚，产时失血较多，产程时间过长，产后忧思劳累过度；小便不通，小腹胀急疼痛，伴倦怠乏力，少气懒言，面色少华；舌淡，苔薄白，脉缓弱。治法 补气升清，化气行水．方药 补中益气汤(见“月经先期”节)去升麻，加桔梗、茯苓、通草，重用黄芪。多汗、烦渴咽干者，加生地、五味子、葛根以生津养阴。2．肾虚证病因病机 肾主水，司二便，与膀胱相表里，为水之上源，若素体肾虚，因产损伤肾气，肾阳不振，令膀胱失于温煦，气化不利，尿液内停而不得出。主要证候 产后小便不通，小腹胀急疼痛，坐卧不宁，面色晦黯，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺弱。辨证依据 素体肾虚，因产劳伤肾气史，或有难产史，小便不通，小腹胀急疼痛，面色晦黯，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉沉细无力，尺弱。治法 补肾温阳，化气行水。方药 济生肾气丸(<<济生方》)：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、桂枝、泽泻、附子、牛膝、车前子。腰痛甚者，加杜仲、续断、巴戟天，头晕耳鸣，加当归、鹿角胶、菟丝子养血益精补肾．3．肝郁气滞怔病因病机 肝喜条达而恶抑郁，产后抑郁恚怒伤肝致肝失条达，气机阻滞，津液环流受阻，湿滞州都，膀胱气化不利，而致小便不通．主要证候 产后小便不通，小腹胀急疼痛，尿意频而欲解不能，精神抑郁，甚或两胁胀痛，烦闷不安，舌质正常，脉弦。辨证依据 素性抑郁，产后情志不遂或抑郁恚怒史，精神过度紧张，畏惧排尿，小便不通，小腹胀急疼痛，伴胸胁胀痛，烦闷不安；舌质正常，脉弦。治法 疏肝理气，利尿行滞。方药(1)逍遥散(见“月经后期”节)(2)木通散(《妇科玉尺》)；枳壳、槟榔、木通、滑石、冬葵子、甘草。若肝郁化火，证见心烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数等，加黄芩、栀子、丹皮清肝泻火；尿少色黄，尿中涩痛，甚至小便黄赤，酌加琥珀、蒲黄、益母草化瘀通淋；食少便溏者，加白术、茯苓、苡仁健脾利湿；神倦气短，加党参、黄芪、白术补脾益气．4．瘀血阻滞证病因病机 产程过长，滞产逼脬，膀胱受压过久，气血运行受阻，瘀血阻滞，膀胱气化不利而致产后小便不通。主要证候 产后小便不通或淋漓涩痛，小腹胀痛，并逐渐加重，舌正常，脉涩。若瘀久化热，则可见小便黄赤或浑浊，口渴心烦，舌红，苔黄，脉数。辨证依据 产程过长，膀胱受压史；小便不通，小腹胀急，或小便短少，淋漓，涩痛，尿色黄赤，或浑浊，伴口渴心烦；舌正常，脉涩。治法 活血化瘀，行气利尿。方药(1)桂枝茯苓丸(见“妊娠腹痛”节)加琥珀、枳壳、瞿麦、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍。(2)小蓟饮子(《重订严氏济生方》)：生地黄、小蓟根、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子仁、炙甘草。小便热烫黄赤者，加银花藤、白茅根清热通淋。5．湿热蕴结证病因病机 产后摄生不慎，湿热之邪乘虚内犯，蕴结膀胱，阻滞气机，膀胱气化不利，故产后小便不通。主要证候 产后小便不通，或点滴淋漓涩痛，尿道灼热，尿黄赤或浑浊，口苦纳呆，舌红，苔黄，脉滑数。辨证依据 产后外阴不洁，阴部创伤或多次导尿史；产后小便不通，或点滴淋漓涩痛，尿道灼热，尿黄赤或浑浊，口苦纳呆；舌红，苔黄，脉滑数。治法 清热利湿、利尿通淋．方药 八正散(《和剂局方》车前子、篇蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、木通、栀子、大黄)去大黄，加生地、益母草． ．小便浑浊者，加萆藓、菖蒲、海金砂、黄柏清热化湿，小便短涩，尿色黄赤者，加丹皮、赤芍、琥珀凉血化瘀。(多种疗法]1．效验方(1)黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。黄芪、桂枝、白芍、生姜、当归、茯苓、桔梗、通草、炙甘草。功用；益气通阳，调和营血，助膀胱气化。适应证。产后阳气耗伤，阴血亏虚，膀胱气化失职所致产后小便不通者．(2)克癃汤(张蕴馥方)：泽泻、桂枝、枳壳、木通、槟榔、滑石、大枣。功用，疏肝理气、利尿通闭。适应证：肝郁气滞证，产后小便不通。(3)益气活血通利汤(陈慧、肖纯方)：黄芪、归尾、川芎、丹参、益母草、川牛膝、桔梗、通草。功用。益气、活血、通利小便。适应证：气虚血瘀证。产后小便不通。(4)通利州都汤(金真方)：通草、桂枝、茯苓、泽泻、车前子、麦冬、石韦、益母草、黄芪、桔梗。功用：益气行滞，通利州都。适应证；气虚肝郁之产后小便不通。(5)通潴汤(刘殿青方)：知母、黄柏、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、淮牛膝、肉桂、益母草。功用：滋肾通关，渗湿利水。适应证：肾虚夹湿热之产后小便不通。(6)猪苓汤加味：猪苓、泽泻、茯苓、车前子、滑石、阿胶、白茅根．功用：益气养阴，祛瘀生新，淡渗行水．适应证。气阴两虚，瘀血内阻之产后小便不通．2．外用方 切碎生葱白250g，樟脑粉0．2g混合捣成糊状，贴敷脐及下腹膀胱区。3．针灸推拿针刺：归来、曲骨、水道、大赫、横骨、三阴交、足三里、涌泉手法：捻转，震颤加小提插法。按摩；①拇指先揉按中极、关元、曲骨，后重按足三里，再以掌骨揉按脐以下至毛际以上小腹区。②指压气海穴先轻后重5一15分钟。4．穴位注射法 新斯的明0．25mg分别注射气海，双侧足三里穴。5．诱导法 用温开水冲洗外阴部，同时让产妇听流水声以诱发排尿．(中西医应急处理)新产后(6,--,8小时)产妇排尿困难，甚至闭塞不通，小腹胀急疼痛，且症状进行性加重者，当积极去除病因，恢复排尿，具体措施如下：1．针 刺 适用于神经精神因素引起的尿潴留，选穴：中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉．2。导 尿 严格无菌操作下导尿。3。膀胱穿刺 导尿管不能插入而膀胱高度膨胀的急性尿潴留患者，在耻骨上1~--2cm处进行膀胱穿刺抽出尿液缓解症状。(预防及护理}1.消除产妇紧张心理 产程中，帮助进食进水，仔细观察，若产程中尿潴留，应随时督促排尿．2．多饮水，助排尿。(1)分娩后，鼓励产妇多饮水，产后4—6小时内帮助产妇解出第1次小便。产妇不能在床上排尿可扶其起床，在床旁，人厕或根据平时习惯排尿．(2)伤口疼痛者口服止痛片。(3)用温开水冲洗外阴和尿道口。(4)按摩小腹部。3．注意产褥期卫生，避免外邪人脬加重本病或变生他病。 ．(疗效判断标准]1．治 愈 小便通畅，症状及体征消失，停药后未复发。2。有 效 小便已解，症状及体征有改善；3．无 效 症状无变化。(现代研究报道]中医中药治疗产后小便不通，方法多样，简便易行，不良反应小，且具良好临床疗效，易为患者接受。现代研究报道颇多，辨证论治中，归纳分划为六型施治：气虚型；肾虚型；气滞型，湿热型，寒凝型，血瘀型。其中气虚型以补中益气汤加减，肾虚型同金匮肾气丸加减，气滞型以逍遥散加减，湿热型以八正散加减，寒凝型以桔梗汤合五苓散加减，血瘀型以桂枝茯苓丸合五苓散加减。验方用药中，主要有两大特点：重理气，包括宜肺气和行气机；重益气，尤其重视黄芪的运用。针刺疗法，疗效显著，主穴为三阴交、关元、中极、归来、曲骨、阳陵泉、肾俞、阴陵泉、次髂等，也有报道电针刺激上述穴位，获满意疗效。其它报道有指针疗法、激光治疗等。但目前取穴与手法尚未统一，值得进一步研究和探索．产后出现尿频、尿急、淋漓涩痛等症状者称为产后小便淋痛。又称“产后淋”。若因分娩时胎儿压迫膀胱，而致小便排解困难，点滴而下，产后6—8小时后自行恢复正常，无涩痛感，可不作病论。本病多见于西医学的泌尿系感染。隋。《诸病源候论。卷四十四．产后淋候》中记载：“因产虚损，而热气客胞内，虚则超数，热则泄少，故成淋也”。指出因产体虚，热邪乘虚侵袭膀胱而致“产后淋”。明确指出了本病本在肾虚、病位在膀胱。《经效产宝。卷中》所云：“又有因产损血气，血气虚则挟热，热搏于血，血即流渗于胞中，故血随小便出，为血淋者，如雨之淋也”。突出“产后多虚”及“血淋”的特点。《妇人良方》仍宗虚、热立论，谓“产后诸淋，因热客于脬，虚则频数，热则涩痛”。宋代《三因极一病证方论．卷十八．淋闭证治》中指出“诸治产前后淋闭，其法不同，产前当安胎，产后当去血……瞿麦、蒲黄，最为产后安药”。提出治疗产后淋“当去血”，体现了“产后多瘀”的病理与论治特点。《女科指要。产后溺淋》中指出“产后冲任虚热膀胱气不施化，故小便涩痛，滴沥难出，谓之溺淋”。综各家所述，对产后小便淋痛，已形成了虚、热、瘀及肾、膀胱的主体病因病位认识观，奠定了论治基础。(主要病机]产后小便淋痛之主要机制为膀胱气化失司，水道不利。病位在膀胱、病性多热，病因常为肾阴亏虚，湿热蕴结，肝郁气滞。现代研究认为，妇女尿道短而直，内腔宽大，尿道又距阴道、肛门较近而易交相污染。产后体质较虚，抵抗力减弱，加之分娩时胎儿对膀胱的压迫，容易有排尿不畅和尿液潴留，若合并细菌感染，常导致本病发生。(诊断与鉴别诊断]1．诊断要点 主要根据病史、临床表现，辅助检查以确诊．(1)病史：产后尿潴留，多次导尿；分娩失血或产后七情所伤史。(2)临床表现：产后尿频、尿急、淋漓涩痛为主要临床表现。尿频，即小便次数多，但尿量少，甚则点滴即解；尿急，有尿意立即就得排解；淋漓，即总有尿解不尽的感觉，但尿量并不多；涩痛，指排尿不畅及尿即疼痛感。尿频、尿急、小便淋漓与涩痛同时存在，为诊断产后小便淋痛的主要依据。(3)妇科检查：可见外阴伤口愈合不良，尿道、阴道充血。(4)辅助检查。尿常规 查见白细胞、脓球、甚则见红细胞。2．鉴别诊断(1)与产后小便不通鉴别：二者均可表现为产后小便量少，排尿困难；但产后小便淋痛表现为尿频尿急而疼痛，日小便总量多为正常，而产后小便不通虽可表现为产后小便点滴而下，但无尿痛征象，每日排尿总量明显低于正常尿量，甚者无尿排出。(2)尿血：以小便出血、尿色红赤为特点，多无尿痛。而本病小便淋沥涩痛难忍，偶见尿色红赤。(3)尿浊：小便浑浊，色白如泔浆，但排尿时无淋漓涩痛感，可资鉴别。(因、证、辨、治]产后小便淋痛的主要病因是湿热蕴结、肾阴亏虚和肝郁气滞。证候表现以尿频、尿急、淋漓涩痛为主，病性属热。辨证主要根据全身证及舌脉结合病史以分属虚属实，必要的辅助检查，有利于判断病情轻、重、缓、急，指导治疗用药．若产后小便淋漓灼热刺痛，伴口渴心烦，舌红苔黄腻，脉滑数者，多属湿热蕴结；伴腰酸痛，手足心热、头晕耳鸣、舌红少苔、脉细数者，多属肾阴亏虚，小腹胀满明显，伴情志抑郁或心烦易怒，脉弦，素性郁怒或有产后情志所伤史者，属肝郁气滞。本病的治疗，以利尿通淋为总则，临床实证、热证居多，故清热除湿为治疗常法。但应根据虚实的不同，实则清利，虚则补益，并注意产后“多虚多瘀”的特点，清热不宜过于苦寒，除湿不可过用通利，补虚不忘祛瘀，以免犯虚虚实实之戒。1．湿热蕴结证查阅药方用法查阅药味加减 查阅三反九畏查阅疗效评定病因病机 产后血室正开，胞脉空虚，若摄生不慎，外阴不洁，湿热之邪乘虚入侵犯扰膀胱，或因膏粱厚味酿生湿热；或因脾虚而湿盛，积湿生热，或因肝经湿热下注流于膀胱，气化失司，水道不利发为产后小便淋痛。主要证候 产后出现尿频、尿急、淋漓、灼热刺痛，尿色黄赤或混浊，口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证依据 产后尿潴留、多次导尿病史，或产后恶露不绝，或兼外阴切口愈口不良或清洁失宜史，或素体脾虚，产后膏粱厚味史，或七情郁结史；小便短赤、灼热、刺痛、尿色黄赤；舌红、苔黄腻、脉滑数．治法 清热除湿，利尿通淋。方药 八正散(见“产后小便不通”节)去大黄。大黄苦寒攻泻，虽善降泄，惟产后气血俱去，故去之。热伤脬络，尿色红赤者，加白茅根、小蓟、女贞子、旱莲草；小便混浊者，加萆薢、菖蒲；心烦口苦，胸胁胀痛者，加莲子心、柴胡、(炒)川楝、枳壳．脾虚湿阻，脘闷腹胀者，加厚朴、佩兰、藿香、法半夏。2．肾阴亏虚证病因病机 素体虚弱，或多产房劳，复因产后失血伤阴，肾阴亏虚，阴虚火旺，热灼膀胱，津液不足，气化不利。主要证候 产后尿频、尿急、淋漓涩痛，灼热，尿少，色深黄，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热．舌红、苔少、脉细数。辨证依据 素体阴虚，或多产房劳或有分娩、产后出血过多病史；小便淋漓热烫刺痛，尿少色黄如茶水，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热；舌红少苔，脉细数。 ．治法 滋肾养阴，利尿通淋。方药 化阴煎(《景岳全书》)：生地黄、熟地黄、牛膝、猪苓、泽泻、生黄柏、生知母、绿豆、龙胆草、车前子。虚火内盛，潮热明显者加地骨皮、白薇、玄参。尿中带血，加白茅根、小蓟、女贞子、旱莲草；头晕耳鸣、心烦少寐者加枸杞子、白芍、酸枣仁；口渴引饮，舌红少津者，加麦冬、天花粉、石斛．3。肝郁气滞证病因病机 素体肝旺、复因分娩，产后失血伤阴，肝体失养；或产后七情所伤，肝郁气滞，郁而化火，移热膀胱，气化失司则小便淋痛。主要证候 产后尿频、尿急、淋漓涩痛或尿色红赤，伴情志抑郁或心烦易怒，口干，口苦，胸胁胀痛，小腹胀满，大便干结或恶露不绝，色黯夹块；舌红、苔黄，脉弦数．辨证依据 素体肝旺或产后七情所伤；小便艰涩疼痛，淋漓不尽，小腹胀满，伴情志恚怒，或胁胀口干；舌红，苔黄，脉弦数．治法 疏肝解郁，利尿通淋。方药 沉香散(《医宗必读》)：沉香、石韦、滑石、当归、王不留行、瞿麦、赤芍、白术、冬葵子、炙甘草．胸胁胀痛，小腹胀满明显者，加青皮、枳壳，恶露日久不止，色黯夹块，小腹疼痛者，加益母草、炒蒲黄、五灵脂。(多种疗法]l。效验方(1)车前子30g，煎水服。(2)金钱草30g，煎水频服。功用：清热利湿，利尿通淋。适应证；湿热蕴结证。2。食疗方 柴胡通草粥《民间验方》：柴胡lOg，通草6g，粳米50g功用：疏肝解郁，通利小便。适应证：肝郁气滞证。3。中成药滋肾丸：知母、黄柏、肉桂．功用：滋阴降火、化气利尿．适应证：肾阴亏虚证。(预防及护理]1．注意产褥期卫生，保持外阴清洁，勿因产后伤口疼痛而忍尿。2。严格无菌操作下导尿。3．鼓励多饮水，饮食宜清淡，忌辛辣椒姜炙膊之品。4。注意休息，暂禁房事。(疗效判定标准) (中华人民共和国医药行业标准。中医病证诊断疗效标准)1．痊 愈 临床症状体征消失，尿常规检查正常。2．显 效 临床症状体征基本消失，尿常规正常或接近正常。3．有 效 临床症状体征减轻，尿常规显著改善。4。无 效 症状改善不明显，尿检改善不明显。