随着社会的快速发展，各方面的竞争越来越激烈，人们的精神压力也越来越大，加上社会结构及生活方式的改变，部分精神疾病的发生率逐渐增加，比如抑郁症、焦虑症、双相障碍（躁郁症）等，但是精神分裂症的发病率变化不大（古今中外具有相似的约1%终生发病率），这说明精神分裂症的发生和其他情感类疾病有不同的主要致病因素，尽管目前还不知道各自的具体发病原因。各种精神障碍往往有一些共性症状，有了一些共性症状表现，在临床上往往容易误诊，但是本质性的症状表现往往是不同的。比如双相障碍和精神分裂症，仅从现象学特征上很难明确区分二者，但目前又没有一个基于生物学指标的有效诊断方法，尽管有DSM、ICD等诊断标准，但是没有纳入神经科学和遗传性方面的内容，也没有解决共病和异质性问题，所以通过整个病程及症状特点鉴别诊断显得尤为重要。这里重点说说临床上最容易误诊的双相障碍和精神分裂症，之所以说二者最容易误诊，无论从遗传基因、生化异常各方面的研究和临床症状来看，二者具有相似或相近的一部分，目前的科学研究也表明，二者是一类疾病连续谱的两端，但本质上是不同的疾病类型（或疾病症候群），用一句话概况就是二者具有“藕断丝连”的特性。
人们对精神疾病的认识过程是非常曲折的，早在2500年前，西方医学之父希波克拉底就对精神分裂症有比较深刻的认识，发现其具有衰退的现象，称为“早老性痴呆”，现代称为精神分裂症；同时也发现一个人身上可以有一段时间躁狂，一段时间抑郁的相反的极端情绪发作，且可能经常复发，现代称为躁郁症（现在通称为双相障碍）。下面具体说说二者的区别。
一，家族史：双相障碍往往有明确的家族史（心境障碍家族史），目前的统计数据是60~80%（单卵双生子同病率60~70%），包括父系和母系，广义上说5代内家族史；精神分裂症的家族史（俗话说的精神病家族史）也比较明显，但低于双相障碍，目前的统计数据是50~60%（单卵双生子同病率约50%）
二，病前状况：双相障碍患者病前智力、认知功能等方面往往是正常的，甚至智力超常，所以学习成绩往往比较好。病前多有创伤性压力事件，情绪无缘无故的波动（一段时间高兴，一段时间低落），经常性广泛性焦虑，遇事易激惹，间断性精力旺盛，睡眠需求时间少，敏感多疑（总觉得背后有人议论自己，发病时多会出现关系妄想），社交焦虑和类AS现象也常见，等等。发病年龄多在成年早期或青春前期（6~25岁）。而精神分裂症患者病前智力、认知功能、社会功能、人际交往等方面往往低于正常同龄人，尤其是认知缺陷贯穿一生；病前多有孤僻性格、认知改变、社会功能减退、社交退缩、行为改变（和同龄人比有不适合年龄段的行为或和自己比有不恰当的行为）等；首次发病年龄多在青少年期（13~30岁，男性13~25岁，女性18~30岁），10岁前、35岁后没有精神分裂症（陆汝斌教授语）。
三，病因与诱发因素：疾病发生的生物―心理―社会医学模式是目前普遍认可的模式，但目前比较前沿的观点认为（以陆汝斌教授为代表），双相障碍的病因主要是以下三种情况下的相互影响与促进：1，遗传与基因因素（基础病因），引起神经退行性病变（BDNF脑源性神经营养因子减少）；2，中枢神经发炎及神经兴奋性毒性（主要病因），且影响疾病症状的发展和功能缺损，是临床上治疗方法中的最关键的一种治疗（抗炎、抑毒、神经保护）。神经发炎及毒性的产生主要有二种途径，其一来自于外界的发炎及毒素，比如细菌、病毒等感染形成的毒素进入大脑，影响中枢神经；其二内部炎症，因基因缺陷或突变引起自体免疫或代谢产生的炎症及毒素（自由基），双相障碍多合并免疫系统疾病及代谢性疾病就是这个病理因素，比如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹（或脂溢性皮炎）、肥胖、多囊卵巢综合征等；3，社会及心理因素（影响因素），双相障碍症状明显发作前多有急性诱发事件，尤其是抑郁发作前，应激事件更多，如家庭矛盾、严重躯体疾病、婚姻不和、家庭成员病重、病故或意外伤害、学业或工作压力骤增等等。精神分裂症的病因更复杂，目前主要认可几个因素，比如遗传、神经发育障碍（退行）、神经生化异常等。精神分裂症症状明显发作前往往诱发事件不明确，目前尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的社会心理因素，即使是应激事件引起精神异常，多诊断应激性精神障碍，而不诊断精神分裂症。精神分裂症的发病不因时间、地点、气候、社会制度、文化信仰、社会地位、家庭关系、民族等而发生明显变化。精神分裂症的神经发育障碍假说认为，该疾病起始于围生期，症状表现明显发作出来，不是疾病发作的开始，而是疾病进程的中后期（或严重期）。所以可以说，精神分裂症是严重的神经退行性疾病。台湾精神医学及遗传学教授陆汝斌曾经研究过，精神分裂症患者的脑源性神经营养因子严重不足，足以说明该病的发育不良因素的重要性。
四，发病症状：双相障碍的情感性症状是基本和核心症状，始终贯穿整个病程，可伴随有幻觉妄想、思维散漫、行为紊乱等，但随情绪变化而变化，这些症状随病程结束而基本消失，恢复正常态。双相障碍的幻听妄想往往是短时间、易消失、内容不断变化、无系统性的，其中自罪妄想、夸大妄想比较多。幻听妄想因情绪高低不同而变化，比如，抑郁的时候，听到别人责备自己的重复性幻听（嘲笑、讽刺自己，让自己去死等）；躁狂发作的时候，听到别人夸奖自己漂亮（进而出现自笑、钟情妄想）、地位高或能力强（夸大妄想）等夸奖性幻听，也可以因受到别人的刺激而出现让自己“滚”等危害性幻听。精神分裂症的思维障碍、行为紊乱、被动体验、认知缺陷和社会功能低下是基本和核心症状，始终贯穿整个病程，可伴随指向性（自己）、有害性（自己）、固定的、无情感色彩的幻听，荒谬古怪的妄想，与情绪和环境不协调的内心被动体验，这些思维、行为、体验在病程中往往不能被纠正，症状可减轻，但消失困难或反复出现。精神分裂症患者很少有性幻想（这方面是陆汝斌教授区别双极症和精神分裂症重要内容之一），对外界任何事或人漠不关心（两耳不闻窗外事），只与自己的幻听妄想纠缠而已（有时自笑―夸奖性幻听或妄想，有时自找苦吃―命令性幻听，有时自言自语―讨论性幻听，有时愤怒无常―议论性幻听，有时胆小怕事―被害妄想，有时认错爹娘―非血统妄想，有时认为配偶不忠―嫉妒妄想，有时被仪器控制―物理影响妄想等等）。
五，合并症：双相障碍病前和病中多伴有焦虑症、代谢异常、睡眠障碍、饮食障碍、强迫症状、抽动症状、物质滥用等；精神分裂症的合并症不多，但小部分患者可以伴有抑郁症、强迫症、焦虑症、人格异常等。
六，治疗反应：双相障碍往往对初期合理药物治疗的反应灵敏，症状减轻或消失快；精神分裂症是个严重的神经退行性疾病，即使进行合理的足量足疗程的药物治疗，症状减轻很慢，消失更困难，部分患者持续衰退中。
七，诊断标准：双相障碍的诊断，除症状标准外，发病时间标准是躁狂≥7天（符合住院者，没有时间限制），轻躁狂≥4天，抑郁≥14天；精神分裂症的诊断效度和信度往往可靠性不足，通常要求首次发作患者在至少一个月以上大部分时间内符合多个典型症状才可以诊断，而现实中出现幻听妄想就多数诊断精神分裂症，从实际治疗效果和预后上说，往往不理想。所以传统理论上对症状的解释越来越越值得商榷，目前主要根据症状诊断越来越受到挑战。近段欧洲国家部分学者逐渐重视了这个问题，发现部分原来诊断精神分裂症的患者，改为双相障碍治疗后，效果和预后都很好，这说明了精神分裂症的误诊率很高。台湾精神医学泰斗陆汝斌教授就是这方面的代表之一（门诊和病房中陆汝斌教授根据自己的经验使用一种药，让患者吃三天，看看反应，大体上判断是双极症或是精神分裂症。注：本作者有幸于2019年11月跟随陆汝斌教授学习）。
八，病程：双相障碍的病程多数是发作性的，发作间歇期精神状态可恢复到病前水平，社会功能恢复也比较快；精神分裂症的病程往往是持续性的，仅少部分患者在合理治疗的情况下，发作间歇期精神状态才可恢复到病前水平，大部分生理和社会功能持续减退。
九，自杀自残：双相障碍发病期的患者，一半的有自残和自杀观念或行为，尤其是青少年患者，且自杀成功率很高（15~20%）。新的观点认为双相障碍的患者，自残自杀多出现在躁狂期、非愉悦的轻躁狂期（烦躁不安）或混合期，严重抑郁期反而不多。临床中观察到精神分裂症患者自残者很少，自杀率及成功率也低于双相障碍患者，这可能与患者的思维障碍和整体的持续衰退有关，而引起自杀的原因可能与命令性幻听，逃避精神痛苦有关。
十，家庭模式：双相障碍的家庭关系往往在病前不佳，父或母多为情绪波动式的性格，有高焦虑特点的行为模式，患者发病前往往受到应激性生活事件（负性事件）所诱发，常见的就是家庭关系不和睦，亲子关系不顺畅、学业压力、恋爱不顺等；精神分裂症的家庭关系对发病的影响往往很小，家庭关系诱发可能性不大，目前认为遗传基因方面的影响比较大，且最终的病程演变不受先前的社会、心理、及家庭因素所左右。
十一，遗传性模式：目前认为二者都是多基因遗传模式，且精神分裂症更复杂，但双相障碍的心境障碍家族史更明显（60~80%）；精神分裂症的非心境障碍（俗话说的精神病）家族史为（50~60%）。由此可见，二者的家族史不同（在本质性正确诊断的情况下）。
十二，治疗原则：双相障碍以情绪稳定剂为主，抗精神病药实时阶段性合理参与；传统上说精神分裂症以抗精神病药为主，情绪稳定剂合适的情况下使用（新的理念以神经营养和神经保护为主）。
十三，自知力：双相障碍患者在严重发病阶段，尤其躁狂期，自知力不足或缺失，但间歇期或稳定期自知力很快恢复正常；精神分裂症的自知力始终不足，无论病除或严重阶段，即使是稳定期，往往也不能像正常人一样。
十四，实验室检查及影像学：双相障碍患者影像学发现，海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩，脑室较正常人略扩大。实验室检测发现，脑源性神经营养因子低于正常人，高于精神分裂症患者，另外部分患者神经因子超标，如肿瘤坏死因子（TNFα）、白介素（IL-1,6,8等）、转化生长因子等，炎症因子CRP高。精神分裂症的影像发现，皮质萎缩、脑室扩大、额叶皮质代谢低下等，实验室检测，脑源性神经营养因子严重不足，细胞因子更高（略）。
十五，外部体征：部分双相障碍患者体型有比较明显的特点，如垫肩、下肢上1/3粗、翘臀、肌肉发达等；双相障碍患者抑郁期眼神迷离、表情平淡、川字眉、白眼球多等，躁狂期，双眼炯炯有神、面色红润、眼裂弧度大、瞳孔放大、目光游离等；精神分裂症患者外部体型表现也有特点，如鄂部升高、上眶凹陷或突出、眼裂下斜、耳廓突出、手掌长等。精神分裂症患者的表情淡漠、眼神发呆、凝视固定等。
十六，疾病的结局：双相障碍，如果诊断正确，治疗及时规范，自我管理到位，家庭社会支持，有和正常人一样的生活和能力，一样有一个美好的人生。当然，诊断不准确，治疗不合理，自我管理不到位，家庭社会支持不够等原因，会造成持续的衰退，甚至患者自杀（自杀成功率20%左右）。越来越多的证据表明，精神分裂症是严重的神经退行性疾病，长期处于精神病状态的患者，脑中多巴胺和谷氨酸系统亢进，会对大脑神经元产生毒性作用，最终导致神经元功能的丧失和细胞的死亡。除非及时合理准确的长期治疗，否则大部分患者生理和社会功能恢复不理想，稳定的平台期很短，处于逐渐衰退中，整体预后差于双相障碍。在目前没有客观证据区别二者的情况下，患者的生理功能、社会功能及功能转归是二者的最大区别。
总之，双相障碍和精神分裂症具有“藕断丝连”的关系，临床诊断时，不能单纯从症状学的角度来诊断，需要从新的理论、综合各方面因素、全方位、全病程、观功能的来诊断。
结束语：由于精神疾病的病因不明确，没有科学的诊断标准，所以误诊是大概率事件，尤其是双相障碍被误诊为精神分裂症。纵观整个精神疾病发展史，其他疾病诊断标准不停的修正和调整，但精神分裂症的诊断标准视乎调整不大，精神分裂症的症状标准已经被固定了，尽管不同国家不同时期的社会发展和文化信仰不同。比如，双相障碍和精神分裂症有类似的发作症状群，大多数国家延续的诊断标准是传统的诊断标准，可能在美国诊断为精神分裂症，但在欧洲国家就可能诊断为双相障碍（1999年《巴塞罗那宣言》后欧洲国家已经对精神分裂症的诊断标准进行了调整）。对于国内来说，由于受到时代和国外的影响，对精神分裂症的诊断整体上看往往是传统的延续，这样的话治疗就谈不上统筹兼顾了。曾经凡是出现幻听妄想的，首先想到的就是精神分裂症，治疗起来效果可知，效果不好又说是难治性的，这样的情况很常见（不信的话去精神病院看看），通常住院的一半以上是精神分裂症，而双相障碍是少数，甚至一些基层医院，看见精神紊乱、胡言乱语、蓬头垢面的，不管是否受到情绪的影响，都诊断精神分裂症（是不是平时很熟悉？“精神分裂症”已经扎根在人的心目中），就不明白精神分裂症的终生发病率是1%？双相障碍的发病率是7%左右（目前个别地区的统计，实际上可能更高）？反正以前的教科书是这样说的（哈哈）。科学在进步，精神医学一样需要进步，过去的理论和治疗方式尽管有继承的必要，治疗了一部分患者的症状，但是往往不能完全解释一些症状和治疗相同症状的患者，甚至部分患者治疗效果停滞不前或越治疗越倒退，这就不得不让人思考，还有没有另外的治疗途径来治疗这些传统治疗不理想的患者？有，首先需要进行理论创新，开辟非传统的理论和新的治疗理念，目前台湾精神科界泰斗陆汝斌教授就是新理念的代表。陆汝斌教授尽管是美国哈佛大学的客座教授，但是没有受到美国同行的影响，反而赞成欧洲国家的精神科工作者的观点，并以自己的实际行动，规划并实践出了精神疾病领域里的三大目标：新的诊断、新的治疗和康复训练，这样双相障碍诊断率明显提高了，相应的治疗效果越来越好了。新的诊断是建立在新的理论基础上的，他提出双极症（双相障碍）中的躁就是情绪的放大（无论是好的情绪或是不好的情绪），其中包括无缘无故的烦躁（患者的感受是不知道为什么，就是心里难受）也是躁的范围；与情绪不一致的幻觉妄想也可能是躁的范围（传统的诊断是精神分裂症的范畴），只要不是在情绪放大的基础上产生的，单一、固定、不泛化、不能被纠正的幻觉妄想才是精神分裂症的表现。所以在他的诊断体系里面，双极症比较多，精神分裂症的发病率始终在1%左右（据目前就诊的1500个患者来看，精神分裂症的患者不到20个，给患者或家长的印象是“来了就是双相”，其中包括大部分原来诊断的“单相抑郁症”患者也被诊断双相，这个方面以后另说）。新的治疗也要在新的治疗理念基础上，他的治疗理念就是根据自己认可的病因治疗（病因归结为神经发炎和神经毒性，具体另谈。），就是神经营养和神经保护治疗（症状期阶段性使用控制症状的药），以固定的“四大金刚”为主（德巴金、右镁沙芬、美金刚、氯氮平，其中氯氮平阶段性使用）。最后一个目标康复训练项目，已经建立并运转，采用台湾先进的康复理念，全方位促进患者的康复。目前看，整体上治疗效果和康复效果不错（个别患者不理想，具体原因，以后再说。），尤其对传统治疗方法不理想、甚至倒退的患者，采用他的新疗法，效果可喜。总之，在传统治疗方法不佳的情况下，采用新的诊断体系和治疗理念，往往会“柳暗花明又一村”。
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（转自公众号“郁香花园”）
