论五苓散的临床应用 作者/裴永清

作者/裴永清

五苓散始出于《伤寒论》第71条，用以治疗因太阳表邪不解而随经入腑，阻碍膀胱气化，致发水饮内停的太阳蓄水证。五苓散的这种化气利水兼解表的功用已被世人普遍认识，但因此而使五苓散的其他诸多功用得不到医者的应有的重视，实为一大损失。鉴于此，现仅据仲景运用五苓散的经验，谈谈该方的临床应用。

五苓散治疗癫痫病，这是医圣仲景的宝贵经验，见于《金匮要略·痰饮病篇》。仲景言:“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”。究其文义，至少要明了三层含意:一是仲景在这里所言的“癫眩”是两个病，“癫”指癫痫而言;“眩”指眩晕。二是癫痫病不独为痰或风所致，水饮内蓄并上扰于头者亦可引发癫痫(可称为“水癫”)，并用五苓散治疗水癫。三是水饮内蓄尚可引起眩晕病(又可称为:“水眩”，亦用五苓散治之。在仲景这一经验的指导下，余曾用五苓散治愈癫痫病数人。如:

患者牛某某，女，46岁，河北省廊坊人，因患头痛半年，继而出现左眼视物不清，左侧上下肢不自主抽动月余，头颈只能向上抬起，不能向下低，曾在北京某两个大医院作“脑电”和“脑CT”等多方面有关检查，疑为“前额窦骨瘤”(1.5厘米×1.5厘米)所致。医院建议病人做手术摘除。患者恐于手术，转请中医诊治，时逢余在廊坊讲学，遂为诊视:病人神志清晰，对话自如，左上下肢时瘛疭，询其病情，告其除上述情况外，并有小便不利，口中痰水频唾。查其舌大色淡，苔滑体润，脉象沉弦，诊为“水癫”。遂投五苓散加味:茯苓30克，猪苓15克，泽泻25克，白术10克，桂枝10克，半夏15克。四剂，水煎温服，日一剂。二诊时，病人头颈活动自如，左眼视物清楚，头痛基本消失，唯有左侧上下肢体尚有抽动。效不更方，继投四剂，果然药后病愈。两年后该患者携其女儿来京治疗月经病，得知其病愈后未复发。

五苓散治眩晕，这也是仲景之经验(见前)。不过，五苓散所治的眩晕亦是水饮上泛所致，故又可称为“水眩”。

余于1989年冬治疗一例因一氧化碳中毒的女患张某，年59岁，北京前门大街人。因一氧化碳中毒住院治疗周余，出院后自觉头目眩晕，难以站立、不能行走，医院认为是中毒后遗症，待慢慢恢复，亦可能无法恢复。邀余诊之，查其小便不利，舌苔滑，脉沉弦有力，投以五苓散治之，重用泽泻，少用桂枝:茯苓30克，猪苓15克，泽泻30克，白术10克，桂枝6克。连服七剂，眩晕消失，步态不稳，继投七付病愈。此案明系一氧化碳中毒后遗症，但中医诊视则属“水眩”，故投五苓散而愈。其方重用泽泻者，乃取仲景用泽泻汤治痰饮病苦冒眩之意。

五苓散治疗腹泻。《伤寒论》第159条云:“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已。复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”本条在学习时可以认为是伤寒误治后出现下利的病人，又经医生一误再误致下利的治疗记述，同时亦可以把它活看成是仲景对一个下利证的辨证论治:脾虚兼寒热错杂心下痞的下利，用甘草泻心汤治疗;中焦脾阳虚寒下利，用理中汤(丸)治之;下焦滑脱不固的下利，用赤石脂禹余粮汤治之;非寒非热，非虚非实，用上述方法均不可治愈的水泻，用利小便的药来治疗，仲景未明言其方药，余体会可选用五苓散治之。换言之，对于一个腹泻病人，和之不愈，温之不止，固之不瘥的腹泻，即当考虑是否是水饮犯于胃肠之腹泻，“当利其小便”，所谓“利小便以实大便”的方法。此法所治之腹泻，是以腹泻之物以水为主，又称水泻，兼小便不利是该种腹泻的特点。仲景只言利小便治法，未明言其方药，其中必有寓意。因为利小便之方有寒热之分，偏热者可以六一散治;偏寒者可用真武汤;偏热而见阴伤水停者又当用猪苓汤治;没有明显寒热之分的水饮犯于胃肠之腹泻即当用五苓散治之。《伤寒论》霍乱病篇云:“霍乱吐利，热多欲饮水者，五苓散主之”，亦反映了五苓散治疗水泻之意。分消走泄，开其支河，利小便以实大便之法是治疗水泻的良策。仲景不出固定方药，意在示人随证变通其利小便之方药。余本仲景此法，用五苓散治愈水泻之人甚多，体会有五。一是腹泻以水为主;二是兼见小便少;三是无明显寒热之情;四是兼伤食者用五苓散加焦三仙;五是水泻之证多见于现代医学诊为急性胃肠炎或急性肠炎病人中、符合上述一、二、三项者即可用五苓散加减治之，效果可靠，而错用温、清、补、涩等法绝无效。

五苓散治心下痞。心下痞病人自觉胃脘部痞塞不通，满而不痛，按之柔软。这类病证常出现于现代医学所说的慢性胃炎之人。五等散所治的心下痞是“水痞”。因水饮内停致使中焦气机痞塞不通所成，故其证必见有小便不利，舌滑体润，脉弦等。《伤寒论》第156条云:“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，即是此义。余师其意，用五苓散治疗此类病人，收效满意。

五苓散治“水逆”。《伤寒论》第74条云:“中风发热六七日··渴欲饮水，水入则吐，名口水逆，五苓散主之”，可见水逆证是以病人口干欲饮，饮水则呕吐，先渴后呕，但不吐饮食的证情，此证亦多见于慢性胃炎病人中。如:

患者何某某，男，27岁，北京某大饭店汽车司机。临床表现为每早晨起床后呕难忍，但无吐物，涕泪俱下，平时胃脘部满闷不适，口渴饮后易呕哕，食后胃脘不适加重，曾在某医院作胃镜检查，诊为慢性胃炎，服用西药无效，改用中药香砂养胃丸，疏肝和胃丸均罔效。余诊之，询知小便不利，查其舌淡苔滑，脉沉弦，呕哕之物以水为主。投以五苓散加生姜、半夏。七剂后证若失，调理十余剂停药。

概而言之，五苓散仅在《伤寒沦》中就有五见，是知仲景所用之广，所言其重，不可不晓，非治太阳蓄水证之一功。五苓散以化气利水而建功，凡病小便不利，水饮内停，寒热之象不明显，大可选用之。如水癫、水眩、水逆、水痞、水泻等症，上可至头，中可至胃，下可及于二便。充分体现了水饮为患，变动不居的特点。其临床辨证要点全然在于小便不利，舌滑脉弦、非寒非热、非虚非实，总以气化不利而水停为其病宿。现时临床中常用的效方，如春泽煎(五苓散加人参)、桂苓甘露饮(五苓散加石膏、滑石、寒水石、甘草)以及茵陈五苓散、胃苓汤等诸方，均为五苓散的加减变化之方，亦在反映其用广，非治蓄水一证。