SOGC -单胎妊娠宫颈长度超声评估的技术和临床应用指南 （No.401） 解读

⊙作者 / 欧阳振波
⊙单位 / 广东省第二人民医院妇科
早产是围产期发病率和死亡率的主要原因。
要解决早产问题，最关键和最重要的是需要确定早产的风险并进行针对性的治疗。
孕中期宫颈长度的评估是协助识别早产高危人群的常用方法。
宫颈长度的超声评估不仅是判断有无早产风险的主要方法，也是指导早产防治方法选择的重要依据。
2011 年加拿大妇产科医师协会 （SOGC） 发布了针宫颈长度超声评估的指南，随着相关证据的增加，其于 2020 年 12 月对其进行首次更新。
一、 超声评估宫颈长度的方法

宫颈长度的超声评估可以经腹、经阴道及经会阴进行，其中经阴道超声评估是其金标准。
无论采用哪种超声方法进行宫颈成像，其核心原理和标志都是相似的。

  • 子宫颈应占据图像的大部分（如经阴道超声检查时应占图像的 66%-75% ）。

  • 应该确定以下标志点：宫颈内口、宫颈外口、矢状位的宫颈管全长、宫颈及宫颈阴道交界面（至少确定 5 个标志点中的 4 个）。并且宫颈前后壁的厚度应相似（图 1 ）。

  • 在几分钟内重复测量 3 次，取其最低值作为宫颈长度的结果（图 2 ）。

  • 如果宫颈内口呈漏斗状时，宫颈长度是指漏斗尖端到宫颈外口的距离（图 3 ）。

图 1 经阴道超声测量宫颈长度时显示的 5 个标志点
图片来源：作者提供
图 2 经阴道超声测量的宫颈长度
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图 3 漏斗状宫颈内口伴宫颈缩短
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二、 总结说明

1. 在一般的产科人群中，宫颈长度在妊娠的早中期是相对稳定的。宫颈长度变化的自然史可能无法有效地识别出具有自然早产风险的高危妇女。
由于宫颈长度缩短可能具有不同的模式、比率和/或启动，因此重复评估宫颈长度对具有自然早产的高危患者可能是有用的（ II-2 ）。
2. 经阴道超声检查可用于评估有自然早产史妇女的早产风险，并可区分早产风险的高低（ II-2 ）。
3. 对于妊娠 <24 周并有其他早产危险因素（子宫异常或多次孕 13 周以上的清宫史）的无症状妇女，宫颈长度测量可用于确定早产的增加风险。
然而，没有足够的证据来对这一类妇女的具体管理策略给予推荐（ II-2 ）。
4. 对宫颈长度系列评估的最佳时机或频率尚无共识。如果进行重复测量，应以适当的间隔进行，以最大限度地减少观测误差的可能性（ II-2 ）。
5. 没有专门的随机试验对在妊娠 ≥24 周被初步诊断为早产风险增加的无症状妇女（例如有自然早产史、子宫异常或多次孕 13 周以上的清宫史）和宫颈长度较短的妇女的任何干预措施进行了评估。
然而，了解妊娠 24 周以上的宫颈长度可能有助于对这些妇女经验性管理策略的制定，如复测和加强监测（ III ）。
6. 对于怀疑早产且胎膜完整的妇女，经阴道超声对宫颈长度的评估可帮助对早产风险进行分层，并防止不必要的干预及伤害。
这可能会导致晚期早产的减少，但目前还不清楚它是否具有显著的临床差异（ II-2B ）。
7. 对于既往超声提示有宫颈环扎、宫颈机能不全史不明、既往有自发性早产史的患者来说，与基于临床评估的常规宫颈环扎相比，宫颈长度监测是一种安全的选择，其可以降低后续环扎的需求（ II-2B ）。
8. 经阴道超声检查对早产胎膜破裂似乎是安全的，但是其临床预测价值尚不确定（ II-2 ）。
9. 没有足够证据支持对宫颈环扎术后宫颈长度的超声评估的频率或时间给予建议。目前还不清楚这种超声监测是否有显著的临床益处（ III ）。
10. 超声宫颈长度评估和胎儿纤维连接蛋白在有症状患者中的预测能力是相似的，其联合价值可能与单独评估宫颈长度无显著差异。这方面还需要更多的研究（ II-2 ）。
三、 指南建议

1. 经阴道超声检查是宫颈评估的首选方法，以确定是否存在自然早产的风险；应对早产风险增加的妇女进行经阴道超声的宫颈评估（ II-2B ）。
2. 如果经阴道超声检查不能接受或无法获得，可以向早产风险增高的妇女提供经会阴超声检查（ II-2B ）。
在某些情况下，宫颈长度的经腹超声评估可能是一种有用的替代筛查方法。
四、 总结

  • 超声宫颈测量是一种安全有效的技术，可以预测高危妇女自然早产的风险。

  • 经阴道超声是测量有自然早产风险的妇女宫颈长度的金标准。

  • 妊娠中期对高危妇女的超声宫颈长度测量可以便于患者获得宫颈患者和黄体酮等预防早产的支持治疗（详见其他相应指南），也可避免某些患者接受不必要的有创干预。

但是仍有许多问题有待进一步研究，如宫颈长度测量与胎儿纤维连接蛋白联合的价值、宫颈环扎后的监测等。
参考文献：
[1] Lim KI, Butt K, Nevo O, et al. Guideline No. 401: Sonographic Cervical Length in Singleton Pregnancies: Techniques and Clinical Applications[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2020,42（11）:1394-1413.
[2]  Jain V, McDonald SD, Mundle WR, et al. Guideline No. 398: Progesterone for Prevention of Spontaneous Preterm Birth[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2020,42（6）:806-812.
[3]  Brown R, Gagnon R, Delisle MF. No. 373-Cervical Insufficiency and Cervical Cerclage[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2019,41（2）:233-247.

策划 / 苏姗

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