【消化道介入】消化道出血的诊断和介入治疗
【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。
消化道出血的诊断和介入治疗， 哪些情况你可能忽略？
首先，一定要明确的是，内镜检查／治疗是消化道出血的首选，不是介入！！！
预防性栓塞或者叫做盲栓的概念。
当消化道内镜发现出血，而血管造影阴性时，我们可以在银夹标记区域行预防性栓塞／盲栓，整个上消化道采用这种方法进行治疗是安全的。栓塞剂的选择也比较宽泛，可以是明胶海绵，也可以是组织胶。
最常见的预防性栓塞部位是食管胃底交界处以及十二指肠。
这种方法很重要，真管用，需要掌握。
总的原则是，在上消化道出血的治疗中，考虑止血比顾及肠坏死更重要，因为上消化道侧枝很多，很难坏死，所以我们对于上消化道出血的处理应该相对激进。
十二指肠出血应该注意以下情况：
当发现出血后，使用弹簧圈进行GDA栓塞的起始部为胃网膜右动脉起始部，怎么判断呢：
胃网膜右动脉和胃十二指肠的交界处表现为“急弯”。
如下图所示：
上图所示GDA180度急弯处即为胃网膜右动脉／GDA交界处。
超选择造影改变。
弹簧圈栓塞，从胃网膜右动脉起始部开始。
十二指肠出血栓塞治疗后，一定要记得SMA造影，排除倒灌出血。
该患者进行SMA造影，果真发现倒灌出血。
超选改变。
无法进一步超选，可以在这里注射组织胶。
尽管可以看到其他分支血管。
下图为组织胶注射后改变。
以上线图表明GDA和SMA的交通，切记！！
另外一个情况需要注意的是： 当CT发现为阳性，有出血，而dsa造影为阴性时，需要在CT阳性的供血区域进行反复造影，如每隔3-5分钟重复造影，以提高阳性率。这样做的原因是消化道出血的特点是间歇性出血，如果不重复造影，怎么能够提高阳性率？
举例说明：
CT发现右下腹出血。
SMA造影及右下腹动脉选择性造影均未见出血。
重复造影显示出血。
无法进一步超选，nBCA栓塞。
下消化道出血的栓塞需要超过边缘动脉进行直动脉栓塞，一般栓塞3支以内的直动脉不会缺血，栓塞4支以上的直动脉缺血风险增加。
消化道出血我们还需要知道什么？
消化道出血的影像学诊断包括核素扫描和CT。核素扫描的敏感性很高，可以达到血管造影的10倍，这就是为什么核素扫描阳性的患者可以造影阴性。核素扫描需时2小时，我们可以通过阳性发现的时间来大致推断其阳性预计值（PPV），如果在第一个小时出现阳性结果，它对于DSA阳性结果的PPV较高，否则较低。
CTA的敏感性低于核素扫描，但仍然有DSA血管造影的3-5倍。CT扫描时一定要注意四期扫描，因为新鲜出血平扫高密度；动脉出血在动脉期出现；静脉出血要靠静脉期甚至延迟扫描显示。
另外一点必须强调，那就是必须明确内镜检查和治疗是消化道出血的首选方法，切记切记！！！
通过上述三种检查，加上临床病史的帮助，对消化道出血的定位应该达到比较满意的程度。这样就为我们的血管造影创造了条件。 如果临床明确上消化道出血，则需要包括从食管到曲氏韧带的血管进行血管造影；如果患者怀疑小消化道出血，血管造影应该包括全消化道，因为有些上消化道出血可以表现为下消化道出血的临床特点，比如十二指肠出血，当幽门括约肌痉挛、或者关闭时，血液无法进入胃内，临床上可以表现为下消化道出血。
另外，如果造影之前出血部位已经明确，则必须诊断该区域进行细致的血管造影检查。所谓细致检查的定义是：多角度造影； 长时间造影；超选择造影；以及重复造影。进行上述检查的根本原因是消化道出血以间歇性为其特征，因此，必须有耐心。
在进行消化道出血的造影检查时，必须了解胃肠道血管弓，小结如下：
胃左动脉（腹腔干发出）胃右动脉（肝动脉发出）弓；
胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉发出）胃网膜左动脉（脾动脉发出）弓；
胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉发出）胰十二指肠下动脉（肠系膜上动脉发出）弓；
结肠中动脉（肠系膜上动脉发出）左结肠动脉（肠系膜下动脉发出）弓；
直肠上动脉（肠系膜下动脉发出）直肠中动脉（髂内动脉发出）弓。
在进行消化道出血的造影检查时，必须了解胃肠道血管弓，小结如下：
1. 胃左动脉（腹腔干发出）胃右动脉（肝动脉发出）弓；
2. 胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉发出）胃网膜左动脉（脾动脉发出）弓；
3. 胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉发出）胰十二指肠下动脉（肠系膜上动脉发出）弓；
4. 结肠中动脉（肠系膜上动脉发出）左结肠动脉（肠系膜下动脉发出）弓；
5. 直肠上动脉（肠系膜下动脉发出）直肠中动脉（髂内动脉发出）弓。
消化道出血的外科术中定位，我们放射科医生也能够帮上忙。
胃和结肠的位置固定，外科术中容易发现。小肠出血就不是这么回事了。由于小肠较长，可以有数米长，而且有频繁的蠕动，再则小肠系膜长，肠袢之间可以移动，甚至换位。以上特点导致外科医生在手术时不容易找到小肠出血。由于上述原因，当我们发现出血病灶，特别是小肠病灶，准备手术治疗时，我们需要在目标血管中放置微导管，或者植入一枚弹簧圈，以利于外科医生术中定位。
希望有帮助