王彦权卫生室的临证小验
中医书友会第2425期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：学习的最终目的是学以致用，学医的最终目标是治病救人，把书本上的中医知识，拿到临床上实践一下，检验一下，能治病、治好病，是我们中医人不变的追求。（编辑/千诚）
卫生室的临证小验
作者/王彦权
学习的最终目的是学以致用，学医的最终目标是治病救人，把书本上的中医知识，拿到临床上实践一下，检验一下，能治病、治好病，是我们中医人不变的追求，下面分享几则我在卫生室看病的临证小经验，供书友们交流探讨。
案一：面红烘热伴出汗，手腿冰冷口咽干；实火虚热需细辨，滋阴潜阳效非凡
郭某，女，48岁，2020年4月16日来诊，自述面部烘热数年，伴口眼干燥，心悸，手腿冰，舌质红苔少，脉沉。
思辨：口眼干燥，舌红苔少，阴虚之象；面红，面部烘热，出汗，火旺表现；手腿冰，脉沉，阴损及阳，稍有阳虚。故大方向，此病人阴阳俱虚、虚火上炎为主要病机。
处方：生熟地各15g，知母10g，黄柏8g，党参15g，麦冬15g，五味子8g，龙骨20g，牡蛎30g，附子3g。七剂。
服药七剂，4月28日复诊，病人反映，诸证大轻。
方解：生熟地，生脉饮，知母黄柏，养阴清热、止汗定悸；龙骨牡蛎合小量附子，温潜之法，引火归元，对应面红烘热、手腿冰、脉沉之证。全方有引火汤、知柏地黄汤、生脉饮之意，又合温潜之法，滋阴降火、引火归元、导龙入海，因方证对应、方机对应，故取佳效。
首诊面色舌象图
二诊面色舌象图
案二：牙龈肿烂外阴痒，半夏泻心可帮忙
李某，女，28岁，2020年4月7日来诊，自述四年前坐月子期间，因农村习惯不刷牙，引起牙龈肿烂，至今不愈，伴易饥，胃脘满闷，口干苦，舌质红，苔薄白，脉弦。
思辨：牙龈肿烂，口干苦，易饥，胃火盛之证;胃脘满闷，脾失健运。故方选半夏泻心汤，清胃火，助运化，使邪热从消化道排出。
处方：半夏15g，黄连6g，黄芩10g，干姜8g，党参15g，甘草15g，山楂15g，鸡内金15g，公英15g，大枣5枚。
4月16日病人复诊，病人反映，上方服完，不仅牙龈肿烂、胃脘胀满全消，连日久的面部黄褐斑及外阴痒也大大减轻。
案三：阳虚失眠案
许某，男，67岁，2018年2月25日来诊，重度失眠三四年，每天下午四点开始心烦，焦虑，口臭，干呕有痰，身极无力，口不渴，舌淡，苔白腻，脉沉微。
诊为：阳虚至极，虚阳外浮，兼有痰湿。
冶法：温阳潜阳，兼化痰湿。
方药：附子12g，干姜12，甘草13g，龙骨30g，牡蛎30g，陈皮10g，茯苓30g，白术18g。
服药五剂即大效，用药月余，诸证悉平。
按语：病人身极无力，脉沉微，阳虚明显；干呕有痰，苔白腻，痰湿之象；至于口臭及下午四点开始心烦、焦虑，结合脉沉微，应为阳虚至极，虚阳外浮之象，千万不可认为是实热之证，而用苦寒。故用四逆汤温阳气，扶正气，加龙牡温潜阳气，安神定志，佐陈皮、茯苓、白术健脾化痰除湿。全方因对应了“阳虚虚阳外浮，兼有痰湿”的病机，又方证对应，故显捷效。
案四：寒热错杂失眠案
尚某，男，53岁，翟镇王七村人，2020年4月6日来诊，失眠数年，百法不效，胃脘满闷，口干，身无力，怕冷，舌红，苔少，脉沉细。
处方：附子6g，干姜6g，甘草6g，大黄5g，黄连5g，黄芩8g，山楂15g，鸡内金15g，丹参10g，牡蛎30g。七剂。
4月28日病人复诊，言：这次药太有效啦，这么多年就没有睡这么舒服过，并且胃脘满闷、口干也消失，故又开几剂巩固疗效。
按语：《伤寒论》第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子泻心汤主治中焦有热、痞塞不通之心下痞证(胃脘满闷，口干舌红提示有热)，兼见肾阳不足的全身机能衰弱证(身无力、怕冷、脉沉)，与本病例表现高度吻合，尤在泾对本方的治疗作用作了分析：“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，若补阳而遗热，则痞满益增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”
方解：本方以大黄黄芩黄连泻热消痞，针对胃脘痞满、口干、舌红之证；以附子干姜甘草温肾助阳，对应怕冷、身无力、脉沉之证；两方合用又有附子泻心与半夏泻心之意，既重视整体，又兼顾局部;加山楂鸡内金健胃消食，胃和则卧安，加丹参牡蛎养血安神。全方共奏泻热和胃、温阳扶正、养血安神之效，因方证对应，故效如桴鼓。
案五：再验黄土汤
2020年4月25日复诊一患者，患者是一个11岁小女孩，顾县东王村人，七日前来诊，家人讲，该女孩已大便下血几个月，有痔疮及肛裂，大便以前四五日一行，西医用药治疗后，现一日一行，女孩奶奶讲，用药后，大便有时稀的管不住，但便血依然，因有肛裂，便时肛门疼，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
处方：党参10g，白术15g，干姜6g，甘草8g，附子3g，生地20g，黄芩6g，白芍15g，大枣5枚。七剂。
病人奶奶讲，此方服上即效，现便血已止，小女孩也反映，此方服后，肚子舒服，大便通利，肛门也不疼啦。遂又开七剂善后。
《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六篇，第十五条“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，此病人，便血几月，用西药大便稀，便血依旧，大方向应为虚寒之证，符合黄土汤证之病机“中焦虚寒，统摄无权”，故以黄土汤加减治之。本方以附子理中温阳健脾以摄血；以地黄白芍滋阴养血兼止血；白芍甘草又可润燥止疼，对应肛裂之疼痛；黄芩清热，反佐姜附之温燥，一防热药动血，二来凉血止血。全方因病机相合，又方证对应，故显佳效。
案六：肺癌咳嗽两月余，竹叶石膏效神奇
一大娘，女，74岁，半月前来诊，来时已咳嗽2月余，在某市医院检查，诊为肺癌，住院乏效，消瘦，干咳，痰吐不利，口干，胸闷，背疼，舌红，少苔，脉细弦。
思辨：干咳，痰吐不利，舌红，少苔，典型阴虚火旺之侯，因主症咳嗽，病位主要在肺，故选麦门冬汤滋肺止咳，加竹叶石膏以祛邪热，方选竹叶石膏汤加味。
处方：麦门冬60g，半夏10g，党参15g，甘草12g，竹叶10g，生石膏40g，丹参10g，大枣5枚。
病人反映：上方服七剂，咳即大轻，服药14天，4月18日复诊，诸症十消八九，尽管肺癌可能不会因十四付中药而完全治愈，但病人痛苦获得明显减轻，继续守方巩固。
《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，指出伤寒病解之后，虽大热已去，但气液受伤，并有余热未尽，致使胃失和降，故其人身体虚弱消瘦，少气不足以息而气逆欲吐。此病人口干、干咳、痰吐不利、少苔、消瘦，也是津伤之候；舌红，余热未尽。病机相同，竹叶石膏汤不仅治胃，又可治肺，因病机相同，又方证对应，故异病同治，也显佳效。
附图：
首诊舌象
4月18日舌象
案七：糖尿病肾病用中药效果显著
2020年3月29日诊一患者，糖尿病肾病，口干、苦、臭，身无力，左少腹疼，大便溏，早上背疼，舌红，苔白腻，脉沉。
处方：柴胡12g，黄芩10g，桂枝 15g，白芍15g，干姜12g，牡蛎30g，附子8g，生石膏30g，黄连5g，大枣5枚。七剂。
半月后，病人复诊反映，服上方诸证明显好转，身体舒服许多。
思辨：口苦、左少腹疼，少阳郁结，肝郁化火；口干、臭，阳明胃热，津液不足；便溏，太阴脾虚；背疼，太阳表寒；身无力、脉沉，少阴肾气不足。
本证寒热错杂，表里同病，虚实并见，如综合分析，病入厥阴，故用柴桂姜汤加附子，通行六经，清上温下，解表和里，扶正驱邪，因方证对应，故显捷效。
案八：面部水肿，膝关节肿疼
王某，女，64岁，面部水肿，膝关节肿疼(局部发热)，已几个月，一周前来诊，身稍无力，舌红，苔白略腻，脉弦紧。
思辨：此病人面部、膝部水肿，水湿为患；膝部肿还热，湿郁化火；身无力、脉紧，阳虚有寒。故此病寒热错杂、虚实并见，“腰以上肿，当发其汗，腰以下肿，利其小便”，宣肺利水，方选麻杏石甘汤，温肾利水，方选真武汤，湿热阻滞关节，方选四妙散。
处方：麻黄6g，杏仁10g，生石膏36g，甘草10g，薏苡仁30g，牛膝10g，苍术10g，黄柏10g，附子6g，茯苓30g，白术15g，白芍18g，大黄3g，大枣5枚。
上方服七剂，2020年4月20日复诊，诸症大轻。
水肿一证，与肺脾肾关系密切，肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，脾主运化，运化水谷，运化水湿，肾为水脏，司开合。此方麻杏宣肺利水、提壶揭盖，苍白术茯苓苡仁健脾利湿，附子牛膝，补肾利水。全方上中下同治，利水同时兼以清热，因方、机、证对应，故显佳效。
案九：胸闷
张某，女，58岁，胸闷，胸中有一块感，有吸气吸不透、出气出不利感，多方治疗乏效，七日前来诊，舌质红，苔薄白，脉弦。
处方：黄芪30g，知母10g，桔梗12g，升麻5g，柴胡5g，杏仁12g，茯苓15g，甘草10g，瓜蒌15g，薤白13g，丹参15g，大枣5枚。
病人反映，此方服至第五剂，诸证消失。
按语：此病人有吸气吸不透感，张锡纯讲的胸中大气下陷之升陷汤证；呼气呼不利，肺气通降异常，杏仁茯苓甘草汤证；胸中有一块感，心阳不振，痰瘀互结，瓜蒌薤白丹参药证。故三方合用，温阳活血，化痰补气理气，全方扶正驱邪，补中兼通，方证对应，方机相合，故出显效。
案十：治疗心脏病，理肺气、扶正气也十分重要
2020年4月15日诊一病人，朱某，男，74岁，心律不齐已数年，面暗，胸闷、上不来气已2年，稍动即喘，舌质淡红，苔白略腻，脉结代。
处方：黄芪30g，知母10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，干姜6g，杏仁10g，茯苓20g，甘草10g，陈皮10g，枳实10g，党参15g，麦冬15g，五味子8g，丹参15g，薤白13g，大枣5枚。十剂。
服上方十剂，4月29日病人复诊，反映服上方两天即大效，特别是胸闷、上不来气、稍动即喘明显缓解，我又号了号脉，结代脉消失。
按语：此病人，心律不齐、脉结代，心脏病无疑。其表现，胸闷、上不来气、稍动即喘，原因及对应方子有三：一，胸闷、上不来气，张锡纯讲的胸中大气下陷，用升陷汤；二，胸闷、稍动即喘、苔腻，饮阻气滞，《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治篇第六条“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。” 对应用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤；胸闷、面暗、脉结代，正气不足兼心脉瘀阻，用生脉饮加丹参薤白，益气养阴，通阳活血。
此病人面暗，脉结代，上不来气，从大方向辨，虚多实少，虚实夹杂；从脏腑辨，肺多心少，心肺同病。中医看病，讲究整体观念，此病人肺气不足、肺气不利是心脏病的最大敌人，故用升陷汤补气提气，用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤理肺气，因很好的恢复了肺主气、司呼吸的功能，为心脏的恢复扫清了障碍，故取佳效。
案十一：产后身疼、子宫脱垂、小便失禁
吕某，女，28岁，寇店人，2020年4月21日来诊，三胎产后四月，身疼4个月，并伴子宫脱垂，小便管不住，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
处方：附子9g，茯苓18g，白术15g，白芍15g，干姜5g，黄芪30g，党参15g，当归10g，陈皮6g，升麻5g，柴胡5g，大枣5枚。七剂。
4月29日病人复诊，反映不仅身疼、尿失禁消失，子宫脱垂也明显好转。
按语：产后多虚，不仅阴血不足，筋脉失养，从脉沉来看，里阳也虚，寒邪外侵，寒凝经脉，《伤寒论》第305条：“少阴病，身体疼，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。”故以附子汤为君，温阳益阴、驱寒止疼；小便管不住，肾气不足，固摄无权，附子汤加干姜，有变通真武汤之意，补肾固摄对应之；子宫脱垂，中气下陷，补中益气汤，补益中气，升提固摄。全方以补为主，对应产后多虚之特点，又方证对应，故显捷效。
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