带状疱疹后神经痛怎么治？一张表说清楚

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合理用药是治疗的关键！带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。典型的临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现，疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。1带状疱疹期的镇痛治疗对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。对于中重度疼痛，使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。2PHN治疗PHN是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。它是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少两周。目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。表1 带状疱疹后神经痛的常用治疗药物药物名称药物特点用法用量注意事项加巴喷丁第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低，疗效存在封顶效应口服起始剂量为300mg/d，需要数周缓慢滴定至有效剂量，常用有效剂量为900~1800mg/d肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应，应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则普瑞巴林第2代钙离子通道调节剂，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍，起效快，呈线性药动学特征，疗效可预估，不存在封顶效应口服起始剂量为150mg/d，可在一周内增至300mg/d，最大剂量是600mg/d同加巴喷丁阿米替林三环类抗抑郁药，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效慢首剂应睡前服用，每次12.5~25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用5%利多卡因贴剂阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。起效快（≤4h）疼痛区域1~3贴，1贴最多12h使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎曲马多作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显起始剂量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘等阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。本文来源：医学界临床药学频道