多种良性占位性病变,我都用此方加减(甲状腺结节、乳腺结节、卵巢囊肿……)
01
疏肝散结方应用经验
疏肝散结方是我临证多年治疗多种良性占位性病变的经验方,由柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,夏枯草15 g 组成。
方中柴胡疏肝解郁;当归、赤芍、丹参理肝经之血瘀,生牡蛎、海浮石、玄参、川贝母、夏枯草、海藻、昆布清热消痰,软坚散结。
对甲状腺肿大和颈淋巴结炎患者可加桔梗10 g,枳壳10 g;
对乳腺增生和肋软骨炎患者可加蒲公英30 g,全瓜蒌30 g;
对子宫肌瘤、卵巢囊肿患者可加泽兰叶15 g,茺蔚子30 g;
对前列腺肥大患者可加牛膝10 g。
现将部分验案介绍如下。
病例1:彭某,女,31 岁,1992 年12 月6 日初诊。患者1 个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛,伴疲乏无力,头沉腿软,便干不爽。诊查:双侧甲状腺弥漫性肿大,如核桃大小,质如红枣,边缘不清,压痛明显。舌红、苔薄白,脉细。
中医辨证:肝经癥积(瘿)。西医诊断:甲状腺肿大。治宜疏肝散结。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,川贝母10 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,枳壳10 g,桔梗10 g,桃仁10 g,红花10 g,川芎10 g,青皮10 g。
1992 年12 月15 日二诊,甲状腺较前缩小,疼痛减轻且边缘清楚,如小枣大小,便调,右侧颈部发酸,口干苦,舌红、苔黄腻,脉细。在原方中加葛根30 g,以治项强,去烦热,加龙胆草10 g,栀子10 g,以清胃热,解热郁口干。
1992 年12 月30 日随诊,甲状腺已恢复正常大小,周身无不适。
按:瘿的形成,多始于气郁。因气为七情之本、六郁之首,气郁即可转生血郁和痰郁。痰血相结即可形成本例所表现的按之可及、触之有应的瘿。瘿病位于足厥阴肝经经脉之上,治疗当疏肝散结,宜在疏肝散结方的基础上加用桃仁、红花、川芎以增强行瘀活血之力,桔梗、枳壳、青皮能加强疏肝理气祛痰作用兼以载药力上浮,效果良好。
病例2:邱某,男,80 岁,1992 年1 月9 日初诊。患者已明确诊断为前列腺肥大多年,阵发小便淋沥不下,加重1 周,并已插导尿管保留导尿,咳嗽,痰多且黏,有陈旧心肌梗死,舌红、苔燥而黄,脉弦。中医辨证:肝经癥积(癃闭)。西医诊断:前列腺肥大。治宜疏肝散结,通利州都,佐以保肺复脉。
处方:柴胡9 g,当归15 g,赤、白芍各12 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石18 g(先煎),牛膝10 g,沙参15 g,麦冬10 g,五味子10 g,橘络3 g。
1992 年1 月16 日二诊,癃闭减轻,拔除导尿管后,小便可畅解,唯有咳嗽,痰不易出,语言不利,大便溏薄,舌干、苔黄糙,脉弦。证属津亏液涸,治宜滋阴潜阳,以三甲复脉汤加味:生、煅牡蛎(先煎)各30 g,生地15 g,麻仁10 g,龟板(先煎)30 g,生鳖甲(先煎)30 g,白芍24 g,阿胶珠(烊化)10 g,生甘草10 g,川贝母10 g,玄参15 g,五味子10 g,麦冬12 g。
1992 年1 月23 日三诊,全身干缩情况减轻,水津来复,舌上津回,大便成形,每日一解,尿畅量多,且能控制,舌红、苔灰黄腻,脉弦。病有泰相,再拟初诊原方继续巩固。随诊3 个月,未再出现癃闭症状。
按:肝气郁结,疏泄不及,血瘀阻塞可影响三焦水液的运化及气化功能,致使水道的通调受阻,形成癃闭。从经脉的分布来看,肝经绕阴器,抵少腹,肝足厥阴之脉,是主肝所生病者,如遗溺、癃闭等,疏肝散结乃治疗之大法。考虑到该患者年事已高,津亏液涸,故在方中加入生脉散以保肺清心,补气生津,并穿插服用三甲复脉汤以滋阴潜阳,而牛膝引药下行,标本兼顾,相得益彰。
病例3:戚某,女,51 岁,1992 年6 月21 日初诊。患者近半年来,咽干咳嗽,声音嘶哑,外院手术和病理证实为声带乳头状瘤,术后声音好转。痰不多,易咳出,手足心热,心烦,便调,睡眠可。舌红、苔根微黄,脉细数。中医辨证:肝经癥积(喉痹)。西医诊断:声带乳头状瘤术后。治宜疏肝散结。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,桔梗10 g,山豆根10 g,鱼腥草30 g。
1992 年9 月7 日二诊,症状明显好转,口不干,声音嘶哑好转,舌脉同前。原方有效,效不更方。按:内伤喉痹,多先见脏腑不和证候,而后方有咽喉肿痛、咽干嘶哑症状,且有气血瘀滞痹阻的病理变化。足厥阴肝经,分布于胁肋部,沿喉咙的后边向上进入鼻咽部,原方疏肝散结,加桔梗可疗咽痛喉痹,载药上浮,另用鱼腥草、山豆根以清热解毒。
病例4:徐某,男,54 岁,1992 年4 月8 日初诊。主诉:上腹胀、腰酸5 年。患者1987 年始自觉上腹胀、腰酸,伴下肢浮肿、脾大,B 超检查发现肝右叶有占位性病变,CT 检查证实为肝血管瘤。1991 年1 月31 日B 超检查示肝内回声不均匀,右叶可见一7 cm×8 cm 之强回声区,其中有网状结构,边界不清楚,门脉宽1.4 cm,脾大,厚5.9 cm。符合肝血管瘤,早期肝硬化诊断。ALT 67 U/L,TP 76 g/L,BIL 38.33 μmol/L,A/G 0.9。舌红、苔中黄,脉弦细。中医辨证:肝经癥积。西医诊断:肝血管瘤,早期肝硬化。治宜疏肝散结,佐以开肺气利三焦。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,郁金12 g,桃仁10 g,川楝子10 g,桔梗10 g,紫菀10 g, 虫(土鳖虫)10 g。
1992 年4 月13 日二诊,仍有上腹胀、脾大,白细胞和血小板计数偏低,下肢浮肿,鼻衄。舌脉同前。在原方中加生鳖甲(先煎)30 g,青皮10 g,莪术10 g,以消癥积,加强破气散瘀之功。
1992 年6 月11 日三诊,腹胀明显减轻,舌脉同前,在原方中加生山楂30 g。
1992 年9 月2 日四诊,已无腹胀,B 超复查示肝血管瘤已减小。前方有效,效不更方。
按:随着诊断技术不断进步,肝血管瘤、肝囊肿等良性占位性病变越来越多能被明确诊断。结合临床表现和肝经挟胃两旁,属肝,络胆,向上穿过膈肌,分布于胁肋部,故该证仍不出肝经癥积范畴,治以疏肝散结方,加桃仁、郁金、川楝子可加强疏肝理气活血之力,桔梗、紫菀可开肺气,利三焦,消腹胀。
病例5:王某,女,35 岁,1990 年12 月17 日初诊。患者近半年来,乳房肿胀疼痛,伴胸痛且痛连后背,局部有压痛,咽如物阻,胸憋气短,性情急躁。查体:双侧乳腺轻度增生,无结节,轻压痛,乳头无溢乳。1990 年11 月6 日乳腺侧位X 线片示乳腺小叶增生。舌红、苔少,脉沉细。中医辨证:肝经癥积。西医诊断:乳腺增生。治宜疏肝散结。
处方:柴胡10 g,赤芍30 g,当归30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,川贝母10 g,玄参15 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,蒲公英30 g,全瓜蒌30 g,虎杖30 g,郁金15 g,川楝子15 g。
1990 年12 月24 日二诊,疼痛减轻,胸闷好转,睡眠欠佳,舌脉同前。在原方中加夜交藤30 g,合欢皮15 g,以养血和肝,安神解郁。1991 年2 月4 日三诊,疼痛减轻,乳腺肿胀消失,睡眠食纳增进。舌红、苔少,脉弦细。仍予疏肝散结治疗。
1991 年3 月7 日随诊,症状基本消失,继服原方巩固。
按:乳腺增生主要由肝气郁结,胃热蕴蒸,以致气血凝滞而成。仍守疏肝散结治疗之大法,在方中加虎杖、蒲公英以化热毒,消痈散结,加全瓜蒌以除乳痈肿痛,郁金、川楝子泄肝行气解郁以除胀,疗效满意。
病例6:刘某,女,35 岁,1993 年3 月3 日初诊。主诉:少腹疼痛5~6 天,平时白带多且腥臭,头痛畏寒,腰酸腿沉,月经量少。B 超示子宫大小正常,形态略失常,后壁偏右浆膜下可见一3.0 cm×2.4 cm 大小实质性异常回声,轮廓清晰,有包膜突出于浆膜外,宫壁回声均匀,内膜线居中,双侧附件未见异常,提示子宫肌瘤(浆膜下肌瘤)。舌淡、苔薄白,脉沉细。中医辨证:湿热带下,肝经癥积。西医诊断:盆腔炎(怀疑)、子宫肌瘤。治宜燥湿清热,疏肝散结。
处方:苍术10 g,黄柏12 g,生薏仁30 g,牛膝10 g,萆薢10 g,椿根皮10 g,滑石(布包)18 g,泽泻30 g,茯苓30 g,川续断10 g,桑寄生10 g,杜仲10 g。
1993 年3 月6 日二诊,症状减轻,少腹偏右疼痛。舌淡、苔薄白,脉沉。原方加小茴香6 g,川楝子10 g,以散寒开郁,除腹痛胀满;加赤芍30 g,白芷10 g,以活血祛风胜湿,疗赤白带下。
1993 年3 月11 日三诊,白带已尽,子宫肌瘤3 cm×2.4 cm,纳差,舌淡、苔薄白,脉弦。证属肝经癥积。治宜疏肝散结。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,泽兰叶15 g,茺蔚子30 g。
1993 年4 月29 日四诊, 月经正常, 仍有腰酸,B 超复查示子宫肌瘤2.0 cm×1.5 cm。舌淡、苔薄白,脉弦细。效不更方。
1993 年6 月1 日随诊,治疗3 个月,服药近90 剂,月经已正常,余无不适。B 超复查,子宫体积大小、形态正常,宫壁回声均匀,内膜线居中,后壁浆膜下肌瘤未见显示,子宫包膜光滑,双侧附件未见异常。
按:本例子宫肌瘤合并有湿热带下,治疗先以四妙丸加味燥湿清热,带下病治愈后,再以疏肝散结方治疗子宫肌瘤,并在原方加泽兰叶、茺蔚子以加强通经散结、活血填精作用。
病例7:高某,女,21 岁,1991 年12 月6 日初诊。患者近1 个月来,持续发热,伴颈淋巴结肿大、疼痛,经外院用先锋霉素治疗后体温下降,夜间低热,口干纳差,便干消瘦。查体:双侧颈部可扪及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结,有压痛。病理示淋巴结反应性增生,伴噬血性反应。B 超示脾大。舌红、无苔,脉细数。中医辨证:阴虚瘿结。西医诊断:颈淋巴结肿大。治宜养阴散结。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,川贝母10 g,玄参15 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,桔梗10 g,枳壳10 g,丹皮15 g,鱼腥草30 g,山豆根10 g,瓜蒌仁12 g,天花粉30 g。
1991 年12 月19 日二诊,两侧颈部肿大淋巴结基本消失,体温正常,手掌发热,舌红、苔少,脉细数。在原方中加白茅根30 g,藕节15 g,以清热生津。按:阴虚瘿结多因气郁虚劳所致,久则化火内燔以致炼液成痰,痰火上升,结于颈项,遂成此证。治疗以疏肝散结方为主,配以滋阴解毒,方中加丹皮凉血祛瘀;天花粉、瓜蒌仁清热祛痰,解毒消肿;鱼腥草、山豆根清热解毒。
病例8:周某,男,93 岁,1990 年1 月18 日初诊。排尿时尿道有烧灼感3天,伴少腹胀痛,尿中夹有白浊,易激动,纳可,舌红、苔少,脉弦数。中医辨证:肝经癥积(淋证)。西医诊断:前列腺炎。治宜疏肝散结,佐以清利湿浊。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,丹参30 g,生牡蛎(先煎)60 g,川贝母10 g,玄参15 g,夏枯草15 g,海藻15 g,昆布15 g,海浮石(先煎)18 g,牛膝10 g,知母12 g,黄柏15 g,石莲子10 g,皂角刺30 g,紫花地丁30 g。
1990 年2 月22 日二诊,白浊减少,少腹胀感减轻,舌红、苔微黄,脉细。效不更方。
1990 年3 月8 日随诊,患者症状消失,舌红、苔少,脉弦。仍以原方巩固疗效。
按:淋证多为膀胱湿热蕴积或气火郁于下焦所致。治疗此证仍以疏肝散结为主,配合知母、黄柏清下焦湿热,石莲子通淋利湿,皂角刺搜风消痈,紫花地丁凉血解毒、清热消肿,牛膝引药下行,标本兼顾,颇有新意。
病例9:孟某,男,40 岁,1992 年6 月8 日初诊。主诉:胸胁胀痛9 个月。患者1992 年1 月被确诊为肝癌并行肝右叶部分切除术,术后右侧胸水不断,每天抽胸水250 ml,呈浅黄色,伴双下肢浮肿,肝区胀痛,低热37.5~37.8℃,每日大便4~5 次,皮肤、巩膜黄染且逐渐加深,舌红、苔微黄,脉弦细。中医辨证:肝经癥积。西医诊断:肝癌肝右叶部分切除术后黄疸。治宜疏肝散结,清热解毒。
处方:柴胡10 g,当归30 g,赤芍30 g,生牡蛎(先煎)60 g,玄参15 g,川贝母10 g,桃仁12 g,郁金15 g,川楝子15 g,泽兰15 g,茵陈30 g,栀子10 g,地骨皮15 g,黄柏15 g,青蒿15 g,生石膏(先煎)45 g,土茯苓30 g,土贝母15 g,白花蛇舌草60 g,半枝莲30 g,半边莲15 g,金钱草30 g。
1992 年6 月18 日二诊,病情好转,黄疸减轻,纳可,下午浮肿甚,外院X线复查:胸水已吸收,胸膜粘连。舌脉同前。效不更方。
1992 年8 月17 日三诊,患者已回原籍,来信诉精神好转,黄疸已完全消退,肝区疼痛,下肢轻度浮肿,大便每日3~4 次,要求制丸药长期服用。取柴胡100 g,赤芍300 g,当归300 g,生牡蛎300 g,郁金150 g,桃仁120 g,川楝子150 g, 虫(土鳖虫)120 g,川贝母100 g,玄参150 g,海藻150 g,昆布150 g,海浮石180 g,土茯苓300 g,土贝母150 g,白花蛇舌草300 g,半枝莲300 g,半边莲300 g,共研末,制蜜丸,每丸10 g,每次服3 丸,日服2 次。
1993 年7 月26 日四诊,除有时右胁痛外,症状已基本消失,肝功能正常,1993 年7 月23 日B超复查结果:肝癌术后1 年半,肝形态不大,内回声粗精不均,表面呈小回声结节,右肝较大,符合肝硬化改变。舌红、苔微黄,脉弦细。效不更方,继续予疏肝散结、清热解毒治疗以巩固治疗。
按:本例是经手术病理确诊的肝癌患者,术后恢复甚差,因此,在疏肝散结方的基础上,加用大剂量土茯苓、土贝母、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒以疗恶疮,茵陈、栀子、黄柏、金钱草利胆退黄,桃仁、郁金、川楝子、泽兰疏肝理气,地骨皮、青蒿清骨蒸劳热。有研究报道:丹参有促使癌肿转移之嫌,故在此场合,一般都避而不用。
[体会]足厥阴肝经主支起于足大趾,上行经膝、大腿内侧绕阴器,至小腹,挟胃两旁,属肝,络胆,向上穿过膈肌,分布于胁肋部,沿喉咙的后边,向上进入鼻咽部,上行连接目系,出于额,与督脉会于头顶。在经脉之间,又有交接延伸,故肝经癥积可及全身诸躯百骸。肝主疏泄,疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,经络通利。反之肝失疏泄,则气机不畅,肝气郁结,脏腑失和,或怒动肝火,或湿痰凝滞,营卫气血瘀滞。基于对这组病变共同的病理生理基础的认识,依据疏肝散结大法,研制疏肝散结方以清热消痰、软坚散结。临床实践,屡验屡效,使部分患者免受手术之苦。疏肝散结方治疗位于肝经经络上的良性占位性病变,无疑也为经络学说指导中医临床实践提供了有力的证据。