尿酸指标升高怎么办？诊断痛风吗？这份诊疗手册请收好
随着生活水平的升高，高尿酸血症（hypemricemia，HUA）的患者在临床上越来越常见。作为临床医生，诊断该怎么下，要不要进行干预，怎么干预，应该给患者什么样的建议？这些问题都是经常要考虑的。
本文结合多份指南的指导意见，梳理高尿酸血症的诊疗始末。
01. 尿酸
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中代谢产生，其中约 2/3 尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出。因此，所有导致尿酸生成过多和（或）排泄减少的因素均可导致 HUA。
图 1. 尿酸生成与排泄关系图
图源：《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
表 1. 尿酸升高原因
表源：《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
02. 高尿酸血症（HUA）
1. 定义
尿酸盐在血液中的饱和浓度为 420 umoL/L（不分性别），超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在各个组织部位沉积，因此有指南 [1] 建议将血尿酸水平 > 420 umol/L（7 mg/dL）定义为 HUA。
2. 分型
HUA 患者在低嘌呤饮食 5 天后，完善相关检查。根据肾脏排泄分数（FEUA）和 24 h 尿尿酸排泄量（UUE）两项指标综合判定，将 HUA 分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型 [2]，其中 90% 为排泄不良型。
表 2.HUA 分型标准
表源：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》
03. 痛风（gout）
1. 定义
一般 HUA 患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。根据病程，将痛风分为 4 期：无症状 HUA 期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期和慢性痛风性关节炎期。
一级亲属中有 HUA 或痛风患者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，存在肥胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病（如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等）以及慢性肾脏病等高危人群应该建立定期筛查方案，普及 HUA 和痛风医学知识，提高人群防治意识，定期检测血尿酸水平，尽早发现及诊治。
2. 痛风诊断要点
(1). 痛风性关节炎：起病急骤，24 h 内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。
(2). 痛风石：未经治疗的患者首发症状 20 年后约 70% 可出现痛风石，常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋或更大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。
(3). 关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值。
(4). 关节 B 超检查：关节腔内可见典型的「暴雪征」和「双轨征」，具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现。
(5). 双能（源）CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。
(6). X 线：早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。
注意：
· 对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊治；
· 对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。
3. 分类
当前国内外有多个痛风分类标准，根据 2016 年《中国痛风诊疗指南》[4] 指导意见，2015 年美国风湿病学会（ACR）/ 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的 ACR/EULAR 痛风分类标准更科学、全面、系统，对诊断痛风的敏感性更高。
表 3.2015 年 ACR/EULAR 痛风诊断标准
04. 治疗
1. 生活方式干预
(1). 提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。
(2). 大量饮水可缩短痛风发作的持续时间，减轻症状，促进尿酸排泄。对于心肾功能正常患者，建议维持每日尿量 2000 ~ 3000 mL。
(3). 加强运动，减轻体重，建议 HUA 患者将体重指数控制在 18.5 ~ 23.9 kg/m²。
(4). 戒烟限酒。
表 4.HUA 的饮食建议
表源：《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
2. 药物治疗
(1). 对于尿酸无明显升高（血尿酸 < 540 umol/L) 患者，建议进行非药物治疗，当 3 个月后复查 SUA 无明显下降时，可考虑启动药物治疗。
(2). 不建议血尿酸降至 180 umol/L 以下。
表 5.HUA 的药物治疗时机
表源：作者绘制
图 2. 降尿酸药物机制及代表药物
表源：作者绘制
(3). 痛风急性发作期治疗
急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。
秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs，如依托考昔）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。
急性发作累及 1～2 个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献：
[1]李林, 朱小霞, 戴宇翔, 林寰东, 戴若莲, 薛鸾, 樊松. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志,2017,56(03):235-248.
[2]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020(01):1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13.
[3]2017 年中国痛风药物市场发展现状分析
[4] 曾小峰, 陈耀龙.2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 浙江医学,2017,39(21):1823-1832.
策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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