银翘散漫谈

□ 高建忠 山西中医学院附属医院
银翘散与“时时轻扬法”
银翘散方的用量与煎服法值得注意。
　　组成：“连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。”
　　煎法：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。香气大出，即取服，勿过煮。”之所以“勿过煮”，是因为“肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”
　　服法：“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”如此服用是非常重要的：“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。”
　　从银翘散方的组成与煎法来看，原方的用量是相对偏小的。而当前临床上，很多医生笔下的银翘散方用量是相对较大的，特别是患者的每次服用量。为什么？原因可能是多方面的，但有一点肯定存在，那就是认识上的问题。通常临证者会认为，银翘散证多是由于细菌感染或病毒感染引起，银翘散方中，银花、连翘等药有广谱抗生素作用，在加减中加入板蓝根、大青叶等具有抗病毒作用的药物，这样组方就可以针对细菌或／和病毒感染引起的病症了。在一定程度上，剂量小，消炎、抗病毒力量也小；剂量大，消炎、抗病毒力量也大。于是，临证中，处方剂量就相对偏大，且自认为有足够的理论支持。
　　类似的思维对很多中医临证者影响并不算小。试问，中医中药治疗炎症，果真是直接针对细菌、病毒等病原微生物吗？如果是，复方中药的疗效还能赶得上或者超越单体西药的疗效吗？
　　中医学中的发病学，始终是着眼于正气与邪气的对抗。治疗上，也重点是着眼于正气的盛衰以及正、邪之间的进退。把“治人”的中医学沦落为“治病”的医学，是对中医的糟蹋，会把中医学引上一条不归路。
　　笔者在早期临证中反复尝试过，“小剂可以去实”。随意加大剂量，不但不会提高疗效，反而会延长疗程。
　　关于“时时轻扬法”，这一术语当是吴鞠通首创。考普济消毒饮服用法，在《东垣试效方》中有这样的记载：“共为细末，半汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之。”或“每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之。”吴鞠通受李东垣启发，制银翘散服法，意即通过“时时服”而达到“轻扬”之效。当代学者何绍奇在《读书析疑与临证得失》一书中盛赞：“这实在是吴氏‘治上焦如羽，非轻不举’一语的最好体现，足见他心思之灵巧过人。”

银翘散方源于凉膈散
《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明：“本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒。牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。”
　　后人皆知银翘散方出自叶天士之法，而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。
　　考李东垣著作中，并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》（本书自序、目录、标题都云“东垣先生《此事难知》”）中见有加减凉膈散一方。原文：“加减凉膈散退六经热：易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手足少阳之气，俱下胸膈中，三焦之气同相火，浮行于身之表，膈与六经，乃至高之分，此药浮载，亦至高之剂，故能于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经热也。”
　　在王孟英所著《温热经纬》中有清心凉膈散一方，文中谓“即凉膈散去硝黄加桔梗。”
　　如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散，那我们可以看到，加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上，去掉苦寒泻热的大黄，咸寒泻热的芒硝，加载药上行的桔梗，使药力不能直走中、下焦之脏腑，而作用于胸膈及经热。银翘散是在加减凉膈散的基础上，去掉苦寒走里的黄芩、栀子，加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根，使药力作用于上焦肺及肺表，已经完全不具有“凉膈”作用。
　　吴鞠通在《温病条辨·吴又可温病禁黄连论》中指出：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中、下焦也。”尽管此段论述未必完全正确，但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利于“精气先虚”之温病；二是入里有“开门揖盗”之弊。
　　吴鞠通明言，银翘散主治太阴温病，实际上就是叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受，首先犯肺”，“肺合皮毛而主气，故云在表”。既然主治在肺、在表，且为有伤津化燥之温邪，那治疗选用辛凉之剂，就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津，不直犯中下，也是病证所需。我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨·凡例》中所言：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后，缓急得宜。不求认证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者，往往“妄议药之可否”，而“不求认证之真”。单言治学之严谨，就远不及吴鞠通。
　　关于银翘散方中的君药，通常认为应当是银花、连翘，但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”
　　笔者认为，原方当是以银花、连翘为君的。但临证时，如遇表证较显的温病，用银翘散时，需要偏重解表，此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君，这属于对银翘散方的加减运用。