护士长查房记录,是不是要像主任查房记录那样入病历?

护士长查房记录,写还是不写?写了放在哪儿?答案在文末——

话题

@ 小叶子

请问内科一般护理记录单要写护士长查房记录吗?如要写,是入院第几天写?

点评

护士长查房是重要的护理管理活动。护理核心制度之《护理查房制度》明确指出,

护士长查房要做到:1、护士长随时巡视病房,查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房,典型病例或危重患者随时查房,并做好查房纪录。3、组织教学查房,有目的、有计划,根据教学要求,查典型病例,事先通知学员熟悉病历及患者情况,组织大家共同讨论,也可进行提问,由护士长做总结。

护理业务查房,通常各病区每个月组织1-2次,由护士长或者组长主持,管床护士准备相关资料,提出重点需要解决的问题,病房护理人员参加,对护理问题提出解决方法。总护士长定期参加病房护理查房并对患者护理给予指导。除了每月的护理业务大查房,在平时,科室遇有典型病例或危重患者,护士长也会随时查房。

除了病区护士长查房还有更高层面的,是护理部组织的全院范围内的护士长查房活动,也要留下查房记录。

1、由护理部组织全院护士长轮流查房。

2、负责检查当班护士在岗情况及病房护理、治疗、管理落实情况。

3、负责协助指导各病房护士进行抢救工作,解决夜间病房临时发生的疑难、复杂问题。

4、值班护士长认真填写查房记录。

护士长查房是护理活动中重要的业务活动。护士长查房记录,是护士长查房后由护士做好的查房记录,需要科室护士人人重视,并留下活动痕迹,这就是护士长查房记录。

由此可知,护士长查房记录,可有多种:

1、 典型病例或危重病人护士长查房记录    由于现在二、三级护理病人已经不再要求书写护理记录单,因此,上述话题中护士所说的护士长查房记录,即是指危重患者、一级护理等需要书写护理记录的患者,护士长在给这些病人查房时,护士记录下来的查房记录。

2、 病区每月护理业务查房记录    这是每月护士长业务大查房时,责任护士做好的记录。

3、 护理教学查房记录    教学医院开展的护理教学大查房记录。

4、 护理部护士长查房记录     每季度或每月护理部组织的全院范围内的护士长大查房,护士长所留下的护理记录。

护士长查房记录,由于医院级别和护理质量水平不一,书写要求也参差不齐。于是就出现了有的医院写,有的医院不写的情况。相比之下,护士长查房记录,在三级以上医院,管理的较为规范,记录的也更常见。

临床上护士长查房记录的书写实际情况是这样的:

#我科一般是告病重或病危,入院三天以内要写护士长查房记录,一般也是写一些护理指导、措施什么的。

#我们医院没有要求要有护士长查房记录,我是第一次听说这个记录。不过我觉得这个挺好的,可以记录护士长查房的意见及指导。顺便说一句:我们医院说要给我们减负,一般护理记录单除了入院和出院记录外,已不要求我们写什么了。

现在,诚如有的护士所说,为给护士减负,护理记录都简化了,只给危重病人和一级护理病人书写护理记录,普通病人的护理记录,在临床已经不要求书写。这给临床护士节省了很多时间,有更多的时间下病房,来到患者身边,为患者进行护患沟通、健康教育等临床工作。因此,护士长查房记录,就更多的见于典型病例和危重患者病例中。

护士长查房记录,还用写吗?

还是有必要写的。

护士长查房记录,体现的是护理管理质量和要求。各家医院,执行的要求和标准是不一样,护理质量也参差不齐。这就出现了有的医院要求写,有的医院不写的情况。从上述护理同仁的讨论,我们也可窥一斑。

再加上护士长查房的次数,是有限的。接受护理查房的病人数,更是相对较少,不是普遍现象。这也是临床上,护理人员有的知道护士长查房记录,有的不知道的主要原因。

护士长查房记录,体现的是护理质量和护理管理活动轨迹,是护理核心制度的要求,护理管理层面要看到这一点,并进行督查和监管,促进临床护理质量的提升。并不是说,因为护士长查房的次数和查房病人人数之少,就可以忽略不写。

需要指出的是,只要护士长查房在开展,护士长查房记录就有必要写。这既是对护理质量的提升,是医院护理管理规范的表现,也是护理活动轨迹的记录。

护士长查房记录,由谁写?

病房里的护士长查房,查房记录由责任护士书写。

护理部组织的护士长查房,由值班护士在书写。

护士长查房记录,都记录哪些内容?

记录内容

具体是指:1、护理诊断;2、护理问题、护理措施;3、通过查房解决了哪些问题;4、护士长、主管护师指导意见等。

记录格式

时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、主要诊断、查房目的、重点解决问题、查房内容(包括病情汇报、床边查体、讨论、总结)。

护士长查房记录多久记录一次?

记录频次与护士长查房频次是对等的。也就是说,护士长查房一次,就要相应的留下一份护士长查房记录。

护士长查房记录书写有何注意事项?

参照医疗查房    护士长的护理查房,类似于三级查房中的主任查房。可拿医生的主任查房记录进行参考,也可参照科室以往的护士长查房记录模板,具体病例再进行具体分析。

记录要简明扼要    可设计成书写模板或表格式,以简化书写,节省时间。

带着问题去查房   护士长查房,要以问题为导向,以解决临床护理问题为上。

查房记录要真实    话题中的护士说出这样的话,说明这个科室,护士长查房执行的不一定到位,但却要求护士要有护士长查房记录。这是弄虚作假的表现。护士长查房了就要做好记录,不能未查房而为了完成查房记录去闭门造车,这就要求病区护士长和责任护士都要严肃认真对待这项工作,保质保量的完成任务,而不是应付了事。

护士长查房记录,是体现医院、科室护理管理活动,提升护理质量和水平的有效载体,需要护理管理层面带领护理人员,认真组织,抓好落实,留下相关的护理活动痕迹。

后记

关于护士长护理查房是否需要在护理记录中记录,有老师查阅《xx省病历书写规范》,护理记录里并没有这个要求。查阅医院护理查房制度,也没有需要记录的要求。看来,护士长查房记录,只是有些医院的护理管理要求,并没有普遍推广。这是需要护理人员了解的地方。

护理记录需要记录真正实施的护理措施,护士长在临床更多的是督促各项措施及护理工作质量落实和点评。因此,有老师主张:为护士减负,把时间还给护士。不建议在护理记录中增加护士长查房记录的记录。每月的护士长查房记录,可用专门的记录本进行记录,留下护理活动痕迹,不入病历。

元芳,你怎么看?

精彩回顾

心肺复苏不按胸口按肚子?这不是乱来,是新技术!

血的教训!巡视病房决不能摆样子!

蔷薇瀑布下  传说中“别人家的医院

患者入院都评估哪些单子?很多医院都有自己的规定?

危重患者护理管理制度

危重、老年、小儿、肥胖等病人发生意外事件防范管理制度

病房药品安全管理制度

18项护理核心制度

护理应急预案及程序三部曲(一)

护理应急预案及程序三部曲(二)

护理应急预案及程序三部曲(三)

手术室应急预案汇总(21)

这个护士皮试只换针头没换针管,被判刑了!

全员培训-院感知识应知应会汇总

护士长都在学习的院感知识,拿走不谢!

汇总:护士分层级岗位培训工作总结

干货!20项血液净化中心管理制度

汇总:医院感染预防与控制标准操作规程(74个))

(0)

相关推荐