子宫发育不良不孕2例 黄绳武
子宫发育不良不孕2例
例之一
栾某某，女，24岁，初诊：1983年9月11日。
结婚近3年未孕，以往月经周期、量、色均正常，惟夏季月经常推后。近几个月来月经推后10余天，量少，色红，有小血块，无腹痛，每经前一天头面浮肿，见红后浮肿消退。素头昏，纳差，较一般人怕冷，带下正常，二便尚可。妇检：子宫核桃大小，附件：（-），末次月经8月15日。曾到处求医治疗年余无效。舌质淡，苔薄白，脉沉细两尺弱。
党参12g 白术15g 当归10g 熟地20g 枸杞子15g 菟丝子15g 鹿角霜15g 龟甲20g 仙灵脾10g 川椒4.5g 香附10g 白芍12g
二诊：1983年10月6日。
服上药近20剂，一般感觉尚好，上次月经9月22日来潮，推后近一周，这次月经还未潮，现怕冷感明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉细。
继服上方加紫河车30g。
三诊：1983年12月12日。
末次月经10月25日，现停经48天，无不适。惟晨起稍感恶心，嗜睡。妇检：宫颈着色，子宫近鸭蛋大，质软，妊娠试验（+），诊断为早孕。停止服药。随访，1984年7月顺产一胖男婴。
按：中医认为肾主生殖，其受孕机理主要是：肾气盛，精血充沛，任通冲盛，月经如期，两精相搏，方能受孕。由此可见，不孕发生机理，关键在肾虚。或肾阳不足，命门火衰，造成宫寒不孕；或肾阴不足，精亏血少，不能摄精成孕。《济阴纲目·求子篇》曰：“妇人之不孕……当求源而治之，至于大要则当审男女之尺脉”，尺脉主肾，因此治不孕症都应从肾着手或兼顾到肾。观患者两尺脉弱为先天肾气不足。子宫发育不良，黄老认为亦是先天肾气不足所致。从辨证看，月经后期量少，无腹痛之苦，并非瘀血所致，乃精亏血少之象，病在肝肾。经行浮肿、纳差乃脾虚，血之化源不足。又素畏寒怕冷，下肢尤甚，可见肾阳不足，命门火衰。傅青主云：“夫寒水之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙，胞胎寒冷，又何能受孕哉。”可见病在肝肾，以肾为主，虚在精血；以阴阳论之，又以阳虚为主。拟温润添精之法，以毓麟珠加减。方中用熟地、枸杞子、菟丝子补肾养精，熟地大补精血，枸杞子甘平体柔多汁，平补精血，菟丝子辛平，润养之中兼具通调之性，阴中有阳，守而能走，既补肾阳又益肾精，枸杞子、菟丝子二药同用具有温润添精之功；用鹿角霜、龟甲养任督，鹿角霜咸温通督脉之气舍，补督脉即补一身之阳，龟甲咸平，得阴气最足，峻补阴血，善补任脉，补任脉即补一身之阴，龟鹿相配，一阴一阳均为血肉有情之品，正为经之所曰“精不足者，补之以味”是也；因阳虚为主，又加仙灵脾温肾助阳。如有性欲淡漠，小腹冷痛，又非巴戟天力所能及，而应加肉桂、鹿茸等直补命门真火，但必须掌握分寸，非必要不可妄投，肉桂虽补真火，毕竟是大辛大热之品，恐有伤精耗血之弊，故在此不用，而加少许川椒温督脉，督脉起于胞中，少少与之助生少火。丹溪曰：“天非此火不能生物，人非此火不能有生，然贵乎适中”，所谓“少火生气，壮火食气”是也。在补肾精同时注意养肝血，以四物汤去川芎易以香附。香附亦辛窜之药，妙在香附入肝经走下焦直达胞宫，有暖胞之功，历来被列为妇科要药；又虚损之证虽宜培补，但最易壅滞，补阵中加一味香附宣畅气机，以散其壅，通其滞，促其生化，使补而能生。又加党参、白术健脾益气补后天以养先天，妙在补脾不用甘草，因补后天是为直达下焦补先天之肾，而甘草直达中焦。后再加紫河车，因其甘咸温无毒，禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能从其类以补之，峻补营血；黄老认为人胞本人血气所生，故能以人补人，以胞补胞，用此精血所化之物，以补精血所亏之证，则精血足而诸症除。综观全方，重在养精血，温肾益气，俟阳回阴升，有如春风化雨，万物资生，即所谓“天地氤氲，万物化醇”，故毓麟可期。
例之二
杨某某，女，26岁，初诊：1984年11月19日。
结婚4年未孕。16岁初潮，月经周期尚准，经量偏少，经行3天干净，经色黯红，每经行第1天小腹正中痛，痛时无呕吐，无大便溏泄；白带正常，平素心情烦躁、两目干涩、视物不清、入睡多梦、口不干、纳差、小便黄赤、大便干结；末次月经11月12日；爱人检查正常；本人以往无特殊病史。妇科检查：子宫稍小于正常。曾间断服中药一年半均无明显疗效。
此肝肾不足，气血不调，兼有伏火。治宜养肝肾，调气血，兼清热泻火。
当归10g 熟地15g 白芍15g 川芎9g 菟丝子12g 枸杞子12g 山药15g 川断12g 牡丹皮10g 泽泻10g
二诊：1985年1月20日。
服上方后心中烦躁减轻，小便淡黄，大便正常，月经量稍有增多，但仍经行第一天腹痛，舌正常，苔薄白，脉细。
继服上方去泽泻加香附12g。
三诊：1985年2月15日。
末次月经2月10日来潮，已无腹痛，月经量亦增多，余症均减轻，舌正常，苔薄，脉细。
继服上方。
四诊：1985年4月24日。
末次月经3月8日来潮，现停经46天，近一周有恶心感，白带增多，色淡，质清稀，口干喜饮，舌稍红，苔薄，脉细滑。妇检：宫颈着色，子宫前位如鸭蛋大，质软，妊娠试验（+）。诊断：早孕。
按：古人云种子必先调经，将调经与种子并列。患者痛经伴不孕，痛经之因，在于冲任二脉气血运行不畅，以致经血滞于胞中致痛；不孕之由，亦由肾气亏虚冲任不足所致。《素问·上古天真论》云：“……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，若冲任不足何能有子？可见痛经不孕总源于冲任之病，而冲任由肝肾所主，肝肾之变，冲任应之，冲任损伤，亦可损及肝肾；肾主精肝藏血，肾气盛，则冲任通盛，乃有受孕之望；肝血足则气血调和，痛经何以发生？结合患者月经量少，经色黯，痛经，子宫发育欠佳，两目干涩，乃肝肾不足，气血不调之象。故从肝肾论治，补肝肾调气血。用枸杞子、菟丝子温润添精，四物汤调气血。方中当归、川芎行血气，熟地、白芍养精血；山药健脾，川断补肾强腰。妙在加牡丹皮、泽泻两味苦寒之品，痛经本应温通，使气血畅行，受孕亦应，氤氲之气，万物化育，缘何加苦寒之味？乃因患者心烦、便结、尿赤、舌红、苔黄，有热象存在，故加牡丹皮凉血，泻血分伏火；凡治病总宜使邪有出路，宜下之者，不泄之不得下也，故用泽泻利尿，使热从小便而解。此辨证用药关键在于掌握攻补分寸和温凉药物的剂量。药者原为补偏而设，不可太过，更不可顾及一点，不计其余。如一见痛经不孕，一味温通壅补，必致热势更甚；亦不能一见有热有火，就一味清热泻火，必致痛经更甚。妙在两者兼顾而恰如其分，以温通补肾为主，佐以清热泻火，既不至温通滋补致热，又不至清热太过而碍病。可见黄老用药思考精细，其化裁配伍之妙即在于此。