治土先远木案

这是一个焦虑的患者，男，67岁，清瘦体形，面色苍白无泽，愁容满面，双眼发直。

主因“心慌反复发作2年，加重2周”收入院。自诉心慌胸闷，莫名烦躁，坐卧不安，夜间明显，经常憋醒，出冷汗，发作时服用速效救心丸后自觉舒适。但细问一下，并不是迅速缓解，而是持续几小时后才逐渐好转，因此睡眠极差，有时彻夜不眠。

令患者苦恼的还不只这些。最近2周他进食也很差，每餐就喝淡粥半碗，喝完还胃脘部胀满不适。平常就腹部胀满莫名不适，口干不喜饮，小便尚可，大便排出无力。

查舌淡，苔白腻松腐，右侧为主，不满布舌面，脉沉而弱。查腹诊右侧胸胁略感苦满，剑突下轻压痛，腹部整个底力弱。这个显然是一个虚证的舌脉及体征。

于是我先从患者纳差入手，选用了异功散加味，处方如下：党参15g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、陈皮6g、伏龙肝15g、木瓜6g、炮姜9g、灵芝6g。

考虑患者脾胃阳气不足，肝木夹痰饮来犯，所以选用异功散健脾益气畅中，加炮姜成理中格局以温中阳；仿叶天士“治土先远木”之法，佐以木瓜之酸以远肝木，伏龙肝以降伏土中之木（伏龙肝取龙肝属木之意），灵芝以增强体力。

本以为用心之深，功自然成。谁知三付药后，患者诸症同前，未有半点改善。

患者频繁发作心慌憋闷，有濒死感，非常焦虑。多次发作时查心电图偶尔能测到室性早搏而已，没有心肌缺血表现。

因为不能明确是哪种疾病，症状又未见改善，患者焦躁不安，为进一步明确诊断上级医师建议可选择冠脉造影检查（因为早搏关系，无法行冠脉CT检查），患者因为害怕而犹豫不决。

于是我重新整理思路，患者胸闷憋气心慌，夜间发作明显，面色苍白，脉沉而弱，整一个阳气亏虚的表现。但是从患者苔腻，口干不喜饮，肠鸣，心下痞满诸症来看尚有水饮浊邪，浊饮之邪若无气之激荡，以阴邪重浊之性，自然往下降而不会上逆。因此我认为凡是上逆之阴邪，皆与气逆有关，而气逆多与肝、胃、冲气相关。

该患者脾胃虚弱至此，而且焦躁不安，所以我认为与肝木上冲相关。因其苔腐提示尚有宿积。前方虽有四君子汤健脾益气，炮姜温中散寒，但是逐饮降浊之力不足，且温肝降逆气之法未备，因此未显效。

这次我选用了吴茱萸汤合大黄附子细辛汤加味，处方如下：吴茱萸9g、炮姜30g、大枣30g、党参30g、酒大黄5g、附子12g、细辛3g、伏龙肝15g、海螵蛸15g。

选用吴茱萸温肝降逆气，加大炮姜用量，联合附子温中阳以防肝阳僭越，细辛、海螵蛸以化饮，酒大黄以降浊，党参、大枣以补益脾气、脾津。

因没有十足把握，患者又甚是焦虑，故仅开一付。

药后当日夜间发作症状即有所减轻。于是第二天，我加大药量，处方如下：吴茱萸9g、炮姜45g、党参30g、大枣60g、酒大黄5g、附子20g、细辛3g、伏龙肝15g、海螵蛸15g。3付，水煎服，日一剂。

上药服完，患者诸症明显减轻，夜间心慌憋闷已除，白天仍偶有心慌不适，纳较前明显改善，已能进食饭菜，进食后仍时有剑突下痞满感，莫名感已无，腹胀除，肠鸣未作，冷汗未发，大便近日来得畅利。

再查舌脉，舌苔腐已褪，舌面新生之苔尚嫌不足，脉仍沉弱。

考虑腑气得通，浊邪得降，因此症状改善，处方小其制，选用六君子汤合吴茱萸汤加减，处方如下：吴茱萸3g、炮姜9g、党参15g、半夏9g、伏龙肝15g、海螵蛸15g、茯苓12g、生白术12g、陈皮6g、炙甘草3g，续进5剂。

患者心慌胸闷症状已无，愁容尽逝，纳眠可，二便调。准予出院，上方将党参改人参9g继续服用半月，嘱半月后改六君子丸继续调理。

该案，初起从脾胃入手，选用叶天士常法异功散合木瓜之法，未见寸效，后以温肝散寒、益气降浊之法，效乃大显。其实是阳与气的辨证初起辨别不甚明了，初起偏重于气，后则侧重于阳，法还是初法，只是侧重不同而已。前面以治土为主、远木为辅，后面则以远木为主，治土为辅。

正所谓“下笔之前宜复想、用心已到勿迟疑”，临证处方可不深究乎！