治土先远木案
这是一个焦虑的患者,男,67岁,清瘦体形,面色苍白无泽,愁容满面,双眼发直。
主因“心慌反复发作2年,加重2周”收入院。自诉心慌胸闷,莫名烦躁,坐卧不安,夜间明显,经常憋醒,出冷汗,发作时服用速效救心丸后自觉舒适。但细问一下,并不是迅速缓解,而是持续几小时后才逐渐好转,因此睡眠极差,有时彻夜不眠。
令患者苦恼的还不只这些。最近2周他进食也很差,每餐就喝淡粥半碗,喝完还胃脘部胀满不适。平常就腹部胀满莫名不适,口干不喜饮,小便尚可,大便排出无力。
查舌淡,苔白腻松腐,右侧为主,不满布舌面,脉沉而弱。查腹诊右侧胸胁略感苦满,剑突下轻压痛,腹部整个底力弱。这个显然是一个虚证的舌脉及体征。
于是我先从患者纳差入手,选用了异功散加味,处方如下:党参15g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、陈皮6g、伏龙肝15g、木瓜6g、炮姜9g、灵芝6g。
考虑患者脾胃阳气不足,肝木夹痰饮来犯,所以选用异功散健脾益气畅中,加炮姜成理中格局以温中阳;仿叶天士“治土先远木”之法,佐以木瓜之酸以远肝木,伏龙肝以降伏土中之木(伏龙肝取龙肝属木之意),灵芝以增强体力。
本以为用心之深,功自然成。谁知三付药后,患者诸症同前,未有半点改善。
患者频繁发作心慌憋闷,有濒死感,非常焦虑。多次发作时查心电图偶尔能测到室性早搏而已,没有心肌缺血表现。
因为不能明确是哪种疾病,症状又未见改善,患者焦躁不安,为进一步明确诊断上级医师建议可选择冠脉造影检查(因为早搏关系,无法行冠脉CT检查),患者因为害怕而犹豫不决。
于是我重新整理思路,患者胸闷憋气心慌,夜间发作明显,面色苍白,脉沉而弱,整一个阳气亏虚的表现。但是从患者苔腻,口干不喜饮,肠鸣,心下痞满诸症来看尚有水饮浊邪,浊饮之邪若无气之激荡,以阴邪重浊之性,自然往下降而不会上逆。因此我认为凡是上逆之阴邪,皆与气逆有关,而气逆多与肝、胃、冲气相关。
该患者脾胃虚弱至此,而且焦躁不安,所以我认为与肝木上冲相关。因其苔腐提示尚有宿积。前方虽有四君子汤健脾益气,炮姜温中散寒,但是逐饮降浊之力不足,且温肝降逆气之法未备,因此未显效。
这次我选用了吴茱萸汤合大黄附子细辛汤加味,处方如下:吴茱萸9g、炮姜30g、大枣30g、党参30g、酒大黄5g、附子12g、细辛3g、伏龙肝15g、海螵蛸15g。
选用吴茱萸温肝降逆气,加大炮姜用量,联合附子温中阳以防肝阳僭越,细辛、海螵蛸以化饮,酒大黄以降浊,党参、大枣以补益脾气、脾津。
因没有十足把握,患者又甚是焦虑,故仅开一付。
药后当日夜间发作症状即有所减轻。于是第二天,我加大药量,处方如下:吴茱萸9g、炮姜45g、党参30g、大枣60g、酒大黄5g、附子20g、细辛3g、伏龙肝15g、海螵蛸15g。3付,水煎服,日一剂。
上药服完,患者诸症明显减轻,夜间心慌憋闷已除,白天仍偶有心慌不适,纳较前明显改善,已能进食饭菜,进食后仍时有剑突下痞满感,莫名感已无,腹胀除,肠鸣未作,冷汗未发,大便近日来得畅利。
再查舌脉,舌苔腐已褪,舌面新生之苔尚嫌不足,脉仍沉弱。
考虑腑气得通,浊邪得降,因此症状改善,处方小其制,选用六君子汤合吴茱萸汤加减,处方如下:吴茱萸3g、炮姜9g、党参15g、半夏9g、伏龙肝15g、海螵蛸15g、茯苓12g、生白术12g、陈皮6g、炙甘草3g,续进5剂。
患者心慌胸闷症状已无,愁容尽逝,纳眠可,二便调。准予出院,上方将党参改人参9g继续服用半月,嘱半月后改六君子丸继续调理。
该案,初起从脾胃入手,选用叶天士常法异功散合木瓜之法,未见寸效,后以温肝散寒、益气降浊之法,效乃大显。其实是阳与气的辨证初起辨别不甚明了,初起偏重于气,后则侧重于阳,法还是初法,只是侧重不同而已。前面以治土为主、远木为辅,后面则以远木为主,治土为辅。
正所谓“下笔之前宜复想、用心已到勿迟疑”,临证处方可不深究乎!