[诊断技巧]'小肠憩室炎'的发病机制、临床表现及影像特点（容易漏诊）~~~

小肠憩室炎小肠憩室炎通常以后天获得性憩室感染为特征，典型的发病位置为小肠肠系膜缘。尽管空回肠憩室较十二指肠憩室少见，但更易出现并发症，包括急性感染穿孔及脓肿形成。目前小肠憩室炎的治疗方法包括非手术治疗和外科手术切除受累肠段。（一）小肠憩室：真性憩室与假性憩室小肠憩室好发于十二指肠，其中2%～5%的患者为行上消化道造影检查时偶然发现，12. 5%的患者为行ERCP时发现（图1和图2）。十二指肠是小肠憩室最好发的部位，其次为空肠，回肠最少见。空肠憩室常多发，发生率是回肠憩室的7倍。小肠憩室好发年龄为60～70岁的老年人。图1十二指肠憩室

上消化道造影检查偶然发现位于十二指肠第3段的一个孤立的小肠憩室图2小肠憩室病

a.小肠造影检查显示无数圆形的小肠憩室，其内可见对比剂填充。b.小肠造影检查显示多发十二指肠憩室及空肠憩室（箭头），位于肠系膜侧缘的小肠先天性憩室为真性憩室，由3层肠壁结构组成，发生于小肠系膜缘对侧肠壁。例如，Meckel憩室就是真性憩室。相比之下，病理性后天获得性憩室为“假性憩室”，即假性憩室缺乏肌层，由肌层缺损处形成疝，只具有黏膜层和黏膜下层。一般认为，后天获得性憩室好发于小肠肠系膜缘，该处血管贯穿肠壁形成相对薄弱的区域。Krish-namurthy等发现空肠憩室患者的空肠壁存在组织学异常，认为憩室形成与小肠动力失调造成肠腔内压力升高有关。（二）发病机制尽管大多数小肠憩室临床意义不大，但10%～20%的患者会出现并发症。潜在的后遗症包括炎症、坏疽性改变、穿孔、腹膜炎、出血、肠梗阻以及肠瘀滞所致的盲袢综合征。空回肠憩室较十二指肠憩室更易出现并发症。在憩室的并发症中，空回肠憩室更容易出现穿孔和形成脓肿，十二指肠憩室则更易出血。小肠憩室炎症少于结肠憩室，可能与小肠内容物含菌量较低以及小肠较大的憩室内不易滞留内容物有关。憩室内瘀滞的内容物可为体外异物、肠石、小肠内容物浓缩或憩室口较小导致憩室内液体流出减少使内容物增多。由于小肠憩室炎常见于小肠的肠系膜侧，肠系膜可关闭局部炎症向其他腹膜腔扩散的通路。所以，除非包裹着脓肿的肠系膜腹膜破裂，否则临床和影像学检查可能无法发现腹膜炎和气腹的存在。（三）临床表现小肠憩室炎通过临床查体进行诊断时有一定难度，其与很多腹部疾病表现相似，如急性阑尾炎、胆囊炎、消化性溃疡穿孔及结肠憩室炎。小肠憩室炎患者可表现为间歇性腹部不适、急性腹部疼痛、发热、寒战以及白细胞计数增多。腹部体格检查可以发现腹膜征象。（四）影像学表现小肠憩室炎的钡剂消化道造影可见由空气或对比剂填充的憩室位于小肠的肠系膜缘，小肠壁增厚，肠腔梗阻或对比剂外流（图3）。图3 后天性空肠憩室的急性小肠憩室炎

a.小肠造影检查显示近端空肠节段性不规则的环状襞（弯箭）。空肠袢处产生的局部少量空气聚集代表空肠憩室炎（箭）。b. CT冠状位重建图像显示位于腹部左上象限的空肠憩室炎症（箭），憩室的颈部（箭头）起自空肠袢的肠系膜对缘肠壁。c.矢状位CT重建图像显示真性憩室（箭）起自空肠袢的肠系膜对缘肠壁（弯箭）CT表现（表1）为典型的含有空气、液体或气-液平面的炎性肿块，毗邻小肠壁不对称增厚，并伴有病灶周围炎症及肠系膜脂肪层内条索状影（条纹征）。小肠壁增厚在肠系膜缘最为显著，沿着小肠的肠系膜缘侧可见发炎的憩室（图4）。在CT图像上的鉴别诊断包括肠道肿瘤穿孔、体外异物继发穿孔、非留体抗炎药应激性溃疡、壁内血肿及小肠局部炎症病变。CT多平面重建可用于确诊小肠憩室，可较好地显示憩室狭颈。CT冠状位重建图像对发现横断位图像上难以发现的单发憩室尤为有效，并可同时发现额外的憩室。表1腹部X线片影像学表现2个以上的肠管气-液平面小肠管径<3cm腰大肌可见（80%的病例可显示）脾可见（长轴<15cm）肾可见胃内空气图4 小肠憩室炎

腹部对比增强CT显示伴发炎症的憩室（弯箭）起自空肠末端肠袢的肠系膜缘。毗邻的小肠壁呈炎性增厚并伴肠系膜炎性条索状影（五）急性小肠憩室炎的CT表现1. 伴发炎症的憩室或局灶性蜂窝织炎位于小肠肠系膜缘。2. 小肠肠壁不规则增厚，以沿肠系膜缘为著。3. 肠系膜脂肪间隙条索状影（条纹征）。