伴或不伴大量蛋白尿的II型DM患者中，DPP4抑制剂不影响心、肾结局
本期为您带来CARMELINA trial 中糖尿病肾病患者的亚组分析
阅读前提示
亚组分析仅作为探索性研究，其结论需谨慎对待
既往知识
2018年出生的CARMELINA是一项RCT，其目的是评估二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂利格列汀（linagliptin，以下简称LINA）在具有心脏和/或肾脏疾病高风险的成人2型糖尿病（T2DM）患者中，对心血管与肾脏的疗效。
CARMELINA是一项非劣性研究，其试验结果显示：在标准治疗基础上，联用LINA具有与安慰剂相当的心血管安全性(HR=1.02;95%CI:0.89~1.17;非劣性P=0.0002)。
其次要终点数据也表明LINA与安慰剂相比，有相似的肾脏安全性（HR=1.04; 95%CI: 0.89~1.22; P=0.62）。
CARMELINA的中位随访时间为2.2年，LINA组中患者发生预设肾脏复合终点的比例为9.4%（327人），在安慰剂组中患者发生该复合终点的比例为 8.8%（306人）
当年的CARMELINA做的很大（原文见“原文链接”），其主要目的是心血管安全性，所以当年的试验设计为非劣性，若做出有效（superiority）就更好，但做不出有效而能非劣（non-inferiority）也是不错的结果。
本期亚组分析
那么这次肾脏病界大牛们对于CARMELINA的亚组分析（肾病范围蛋白尿的患者）又带来了什么新的结果呢？
受试者
6979例高危心血管和肾脏病的T2DM患者
其中在基线具有肾病范围蛋白尿的为9.3%（646/6979）
LINA组：317人
安慰剂组：329人
注：该分析的肾病范围蛋白尿定义为UACR>2200mg/g
干预措施/对照
LINA 5 mg
vs
安慰剂
当年的试验设计规定不能使用其他的DPP-4抑制剂或GLP-1Ra或SGLT2i
试验流程
基线资料
大家不必对于为什么两组数字（646 6330）加起来不等同于Overall（6979）而惊讶，作者解释了有三例没有基线蛋白尿数据。
我们可以从分组中看到肾病范围蛋白尿组患者平均年龄偏小，平均eGFR偏低，UACR很自然偏高，HbA1c偏高，糖尿病病史偏短，BMI偏低，血压偏高，使用胰岛素比例偏高，血脂偏高。
亚组分析结果
首先作者评估了CARMELINA安慰剂组中肾病蛋白尿（NRP）亚组和非NRP亚组的结局事件。患有NRP的患者收缩压控制更差，CV并发症的发生率高2倍，肾脏并发症的发生率高10倍，其中eGFR下降快3倍
接下来看LINA在总体和不同压住中的影响
对eGFR
左图是基线至最后服药时eGFR slope变化，紫色为安慰剂组，绿色为LINA组，两者间无统计学差异，以NRP分组后两组间仍无统计学差异。
右图，作者试着把时间一分为二，以随访12周（W12）为界，评估eGFR slope的基线至W12变化以及W12至最后服药时变化。唯一具有P<0.01的是两组中非NRP亚组的基线至W12的eGFR slope，delta值为-0.25 ± 0.08 ml/min/1.73m2。
对蛋白尿
我们可以看到许多P<0.05。简单概括一下，每一项的第一行是所有入组受试者，第二行是NRP亚组，第三行是非NRP亚组
LINA组的首次各类蛋白尿缓解（缓解至正常白蛋白尿、正常或微量白蛋白尿，UACR较基线下降30%或50%）的发生率均显著高于安慰剂组，但这些获益并不持久，且亚组分组后这些获益均消失了，其实大家主要看第一项和第二项的结果就可以发现，LINA或安慰剂组能持久保持蛋白尿阴性的患者比例仅分别为15.9%和14%
总之，LINA治疗可改善蛋白尿和血糖控制，而不会增加低血糖风险，但不会影响NRP患者的CV或肾脏风险
作者也进行了一些不良事件的分析，但鉴于CARMELINA本来的结果（安全性）就很好以及篇幅，这里就不赘述了。
评价
本期的篇幅有些过长，如果小伙伴们有耐心看到这里，那就是“上新了”的真爱了。
我就不赘述文章内作者（肾病届大牛们）的观点了。我来回答一下两个问题：其一、为什么大牛们会写这篇文章？其二、为什么我们要介绍这篇文章？
第一个问题的答案撇开COI（conflicts of interest），大牛们希望传递一个信息，这个信息和上新了第48弹想要传递的信息是一致的，即尿蛋白的迅速缓解有助于远期的良好肾脏结局。大牛们以CARMELINA为由，做了一次很好的“尝试”。
第二个问题的答案就在CARMELINA的名字中，carmelina作为人名的意思是vineyard of God。酒神产了“新”酒，怎么能不去捧捧场呢？
By 肾世风云·老Y