裂隙现象

裂隙现象

早在1965年，Moe在研究狗的房室传导特征时发现了一个新的现象，他注意到，在心动周期的某一段间期中，心房的期外刺激不能经房室结下传到心室，引起心定激动。但是在这之前或之后的心房期外刺激，却都能经房室结下传激动心室。

Moe将这个时间段称为房室结传导的裂隙带，心脏电活动的裂隙现象（gap phenomenon）概念首次被提出。

1969年Scherlag创用经皮穿刺电极导管记录希氏束电图技术后，裂隙现象的研究有了较大发展，1973年Gallagher确定了房室前向传导中有两种类型的裂隙现象，1974年Akhtai证实心脏电活动在室房逆向传导时也可出现裂隙现象，并认为逆向裂隙现象比正向传导的裂隙现象常见。

1976年Damato归纳总结了有关裂隙现象的文献，将房室前向传导的裂隙现象分成6类，逆向传导的裂隙现象分成2类。1987年又发现并提出变异性裂隙现象，预激旁道的裂隙现象等，进一步丰富了裂隙现象的研究成果。

【 裂隙现象的定义 】

在激动或兴奋传导的方向上（正向或逆向），心脏特殊传导系统中存在着不应期及传导性显著不同的区域，当远侧端水平有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动传导就可能出现一种伪超常传导的现象，称为裂隙现象。

裂隙现象是心电图和心脏电生理中的一种伪超常传导现象，对于很多心电图及电生理现象的解释十分重要。

[ 定义 ] 

当激动传导方向上不同水平面的心肌组织不应期不均衡时，可能出现远端水平面的有效不应期长，而率先出现传导阻滞，随后近端水平面进入相对不应期而发生传导的延缓，近端的这种传导延缓能使远端已经发生传导阻滞的心肌组织脱离有效不应期，激动得以下传，这种伪超常传导现象称为裂隙现象。

【 裂隙现象发生的三要素 】

(1) 心脏特殊传导系统中沿激动传导的方向存在不应期或传导性显著不均衡的两个水平面,这与折返现象绝然不同,折返现象发生时沿激动传导的方向上特殊传导系统的纵向传导路径不应期或传导性不均衡。

(2) 激动传导的远侧端水平面有效不应期长于近侧端水平面,因而在此平面较早地出现传导阻滞,使传导中断。

(3) 近侧端相对不应期较长,在远侧端进入有效不应期出现传导阻滞后的一定间期时,近侧端水平面也进入相对不应期,表现为传导发生延缓,近端的传导延缓，当其传到远端时，远端组织已经脱离有效不应期，使激动得以下传，裂隙现象则可发生,传导可再次恢复,裂隙现象形成的三要素能够解释其发生的机制。

[ 心电图特征 ]

对于同一患者，联律间期不同的房性早搏可以引起相互矛盾的心电现象：联律间期长的早搏均能下传；联律间期短的早搏下传受阻；但联律间期更短的早搏反而下传（图A）。

房性早搏出现矛盾性下传时，常伴有近端传导延缓的心电图表现（即PR间期延长）。

图1 裂隙现象：A.裂隙现象的心电图；B.裂隙现象的示意图（a.正常下传，b.远端阻滞，c.近端传导延缓使远端阻滞消失）

[ 发生机制 ]

从上述定义可以看出，裂隙现象的心电图特点为：

① 正常下传（一般的联律间期）；

② 传导阻滞（短联律间期）；

③ 传导阻滞消失（更短的联律间期）。

这种传导阻滞得到意外改善的现象与心电现象中的超常传导的概念一致，因此过去很长一段时间裂隙现象被归在超常传导的范畴，但心脏电生理的研究发现，其本质是激动传导方向上不同水平面不应期各不相同的原因造成：

➤ 正常下传：最初各水平面都处于兴奋期，激动可以正常下传；

➤ 传导阻滞：早搏联律间期缩短时，其落入了远端水平面的有效不应期，激动在远端阻滞，不能下传；

➤ 传导阻滞消失：当早搏的联律间期进一步缩短时，其将落入近端水平面的相对不应期，激动在近端发生传导延缓，当其传导到远端时，远端组织已脱离有效不应期，使激动得以下传。因此，其发生机制不是远端的传导阻滞发生了意外改善，而是近端进入相对不应期，激动缓慢下传的结果，其本质是一种伪超常传导（图B）。

【 裂隙现象分型 】

1976年Damato总结归纳大量文献后，提出了裂隙现象的分类法（表1）。

 表1  裂隙现象分类

类型      远端阻滞部位       近端传导延迟部位

房室传导

1  希浦系              房室结

2  希浦系远端         希浦系近端

3  希浦系             希氏束

4  希浦系或房室结     心房

5  房室结远端         房室结近端

6  希浦系             ？（真正超常传导）

房室传导

1  房室结             希浦系

2  希浦系（近端）     希浦系（远端）

【 电生理检查的裂隙现象  】

图3是心脏电生理检查中记录的心电图，该程序是在病人自主窦性心律的基础上，加发一个心房期外刺激S2，观察S2期外刺激后的反应，每条心电图的第一个数字表示S2的联律间期，图A、B两条联律间期分别为280、240ms，S2下传后，遇到右束支的有效不应期而不能下传，使QRS波出现了完全性右束支传导阻滞的图形。

E、F条中，S2联律间期分别为170和140ms，S2的刺激更加提前，下传时更应当遇到右束支的有效不应期使下传的QRS波仍表现为右束支阻滞，但是这两条中的S2下传的QRS波反而正常，右束支完全阻滞的情况反常地消失，似乎在右束支水平发生了超常传导。

图4是解释图3的示意图。图4A表示图3的A、B两条的S2正常下传，图4B表示图3的C、D两条的S2在右束支遇到其有效不应期不能下传，图4C表示图3的E、F两条，图E、F两条中S2刺激更加提前，遇到了房室结的相对不应期，传导明显延缓，使激动较晚到达右束支，激动传到右束支时，其已脱离了上一次激动的有效不应期，正常下传，因此发生的是裂隙现象，属于一种伪超常传导。

图1和图3都属于裂隙现象，只是不应期不均衡的水平面不同而已。

[ 临床意义 ]

裂隙现象在临床心电图及心脏电生理中少见但并非罕见。在房室传导系统的正向与反向的传导中都可能发生，并可以分成数种类型。此外，其受心动周期长短、服用药物等多种因素的影响，裂隙现象可以出现或消失。因此，需紧密结合临床才能确定其实际意义。