病房里收治了一名中年妇女，突然出现大量腹水，腹胀如鼓……到底是何原因？看临床医生如何剥丝抽茧，层层破解，寻找“真凶”。
上次住院也是因为突发的大量腹水，主管医生尽心尽力地给她做了很多的检查，肝炎系列、肝功化验均无异常，门静脉高压，结核感染，心脏疾患等引起腹水的常见原因均一一排除，始终未能找到腹水产生的真正原因。经过利尿治疗后，患者的腹水慢慢消除出院。
图1 患者的腹部CT图片腹部CT平扫显示腹腔及盆腔大量积液
腹水，再次入院，病因到底是什么？
我仔细回顾了一下她两次住院的所有化验结果，发现每次住院都存在肾功能不全的表现，两次的肾功能检查尿素氮及肌酐的数值均显著升高。难道她是肾脏疾病引起的腹水吗？可是她的尿液化验是正常的，没有尿蛋白，肝功化验显示血清的白蛋白数值也不降低，不符合肾脏疾病引起的低蛋白血症导致的腹水。而且，她两次出现的腹水都是突然发生的，也不符合低蛋白血症的特点。是腹腔的大血管阻塞，引起血管压力升高导致的腹水吗？可是患者并没有出现腹痛，上次住院和本次住院我们都做了胸腹部强化CT检查，没有发现腹腔或盆腔血管的血栓或栓塞。
是腹腔肿瘤或妇科肿瘤引起的腹水吗？上次住院时患者进行了胃肠镜检查，没有发现肿瘤的迹象，胸腹部CT检查也没有其它肿瘤的迹象，两次的腹水化验均为漏出液，腹水中也没有找到肿瘤细胞。患者10年前曾经患有宫颈癌，进行过放射治疗，但近年来多次检查妇科无明显问题。
破解谜团，从仔细询问病史开始
我再次追问病史，得知患者两次出现大量腹水都是在排尿之后，排尿时曾出现轻微腹痛，很快就自行好转，但出现腹水后患者的尿量明显减少。排尿后出现腹水，难道是尿液漏到了腹腔吗？可是这位患者发病前并未受到创伤，怎么会出现膀胱破裂呢？为什么患者没有持续的腹痛呢？肾功能的损害又怎么解释呢？不管怎样，即使有诸多疑问，但这位患者毕竟两次出现腹水都是在排尿之后，这个诊断仍需排除。我急忙请教检验科的主任，询问他如何能够验证腹腔里到底是水还是尿。检验科主任告诉我通过化验腹水里的尿素氮和肌酐值就可以判断。如果是尿液漏到了腹腔，那么腹水里的尿素氮和肌酐值会显著升高。一般来说腹水肌酐/血浆肌酐比例为1：1，若腹水肌酐/血浆肌酐比例为3：1以上常提示尿性腹水可能。
谜团逐渐解开，原来是它漏到了腹腔
于是我们紧急做了腹水穿刺，送到了检验科，检验结果提示腹水中尿素氮28.68mmol/L,肌酐902μmol/L。腹水肌酐与血浆肌酐的比值为3.68：1，看来真有可能是尿液漏到了腹腔！我们进一步做了膀胱灌注试验来验证是否存在膀胱瘘。嘱咐患者排空膀胱后，通过导尿管给患者的膀胱内灌注了350ml的生理盐水，1小时后仅排出了200ml的尿液，这说明确实有膀胱的漏口。膀胱输尿管造影检查证实在患者膀胱的右侧壁有一个小破口。
图5 患者的膀胱造影图片，膀胱造影显示膀胱充盈欠佳，部分造影剂弥散至盆腔，右侧为著原来，这位患者由于宫颈癌进行放疗之后出现了放射性膀胱炎，曾多次应用中药治疗。长期的放射性膀胱炎导致膀胱黏膜的纤维化及膀胱壁张力的减弱，于是在患者猛烈地排尿之后出现了小的裂口，导致尿液漏入了腹腔，形成了尿性腹水。尿性腹水是腹水的一种罕见原因。尿性腹水一般都是由于膀胱的病理改变以及流出道梗阻导致。尿液漏到腹腔后，由于尿液的渗透压较高，使水分不断进入腹腔中而产生大量腹水。而尿液中的肌酐、尿素氮则以腹膜为半透膜通过弥散方式，自身进行“腹膜透析”，进而使血中肌酐升高，导致假性肾功能衰竭的表现。病因明确，治疗自然就能有的放矢。我们给患者留置了尿管，患者的尿量减少现象消失，肾功能检查恢复了正常。通过利尿治疗后，腹水也很快消除。患者转至泌尿外科进行了膀胱镜检查和修补手术，术后未再出现尿性腹水。
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本文作者：徐俊荣 西北大学附属医院·西安市第三医院消化内科
