用猪苓汤治不寐的实践

用猪苓汤治不寐的实践

第一个案例说明的是，邢老师涉猎极广，读书极多，且能从一本不引人瞩目的书中慧眼识珠。他善于发现问题，一下子就意识到这是一张“怪方”，它颇有研究的价值。虽然限于学识，尚在实习的他一下子没能搞清楚，但是不妨把它存储在大脑里，待某一天学验俱丰，或许就能豁然开朗了。而在有灵感、有思路之后，他尝试在临床中探索其实际应用。就这样，终于发掘出一张有价值的好方子来。这是“读书+思考→临证”的模式。而而第二个案例要介绍的猪苓汤治不寐的实践，则是“临证+思考→读书+思考→临证”的模式。

邢老师既往在运用五苓散时从临床中观察到，虽然大论中“消渴”是五苓散证的主症，然而很多患者并不“消渴”，恰恰相反，他们往往口不干，因此不要喝水，或想不到要喝水，甚至觉得喝水后不舒服。临床中的发现促使他思考，邢老师提出“水壅津亏”的假说，并因而治疗了很多疑难杂症。这是他对五苓散研究的创新（详见《半日临证半日读书二集》）。此后他对猪苓汤又进行了系统研究。猪苓汤古今医家用得很少，即便运用也往往局限在泌尿系统疾病中。邢老师发现，猪苓汤证之病机同样有“水壅津亏”的一面，它与五苓散证的差别仅在于互为对待，即五苓散证偏虚寒，猪苓汤证偏虚热。明乎此，则五苓散能用得多么活，猪苓汤也就同样能用得多么活。

其实《伤寒论》涉及猪苓汤的条文里本就有不寐一症，319条是这么写的：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”可是后世医家罕有这么用的。原因无非有三。第一，此方治不寐的机理不太明了。第二，此方仅五味药，看起来没有一味药是安神的，医者很难对此方有信心。第三，即便明理了，也信任经方，但是用方的指征呢？也就是说，临床实践中，到底哪一位患者属猪苓汤证呢？

邢老师指出，猪苓汤证之病机为阴分亏虚（肾阴虚为主），湿热弥漫（虽常见湿热下注，但不限于“下注”）；也可因肾阴虚进而心肾不交，这就是“心烦不得眠”的致病机理。至于具体的用方指征，很重要一条就是前述的“口不干，喝水少”。但即便如此，邢老师最初也并没有单用猪苓汤治不寐，而往往是将猪苓汤与黄连阿胶汤合用来治疗不寐。因为有了后者方中之黄连、黄芩以清心火，整个处方对心肾不交的病机会更有力量。事实上，这两首方剂合用，对不寐确实很有疗效。但问题是黄连阿胶汤本就能治疗不寐，如果单用猪苓汤，对不寐到底有没有效果呢？

邢老师近来的实践证明，单用猪苓汤治不寐就有效。假定心火旺较显著，则可合用黄连阿胶汤。