高建忠.读方用方笔记（九六）临证谈保和丸

保和丸治疗的是食积伤胃，于是我们在消导药里面加了二陈汤去甘草合味，那么，食积既然能伤胃，那么食积能不能伤到脾呢？如果食积伤了脾，我们应该怎么办？

闫某，女，6岁，1月25日初诊。腹胀，腹痛，腹泻两天，不食，不饮。舌苔薄白腻，脉缓。

这样一个小孩，我们应该怎么办，从哪里着手，应该如何思考？

苔腻，腹泻，能不能用理中汤？能不能用半夏泻心汤？能不能用四君子汤？方证和方证的鉴别，对于一个临床医生来说，这是非常关键的一步，当我们掌握的方证少了，对某一种病就是用某一个方来进行加减，我们也意识不到用这张方子加减的正确率有多高，错误率有多高。当我们掌握的方证多了，在一定时间段里，我们又会迷惑。

面对一个病人，到底该用哪张方剂？当我们接触了半夏泻心汤，就觉得这个病人应该用半夏泻心汤，或者用生姜泻心汤。当我们接触了理中汤，我们又觉得这个病人应该用理中汤，在理中汤加一点消导的药，也是可以的。

有时候我们用不同的方子加减都是合适的，但是，有时候，用某一张方剂是对的，用另一张方剂是错的，而方证和方证之间的鉴别，需要我们从理论上到临床上，在比较长的一段时间段，专门把他当作一个研究对象来研究。

对于这个小孩，腹胀，腹痛，腹泻两天，不食不饮，应该怎么办？

先说单味药，关于这个小孩，能不能用参？需不需要用参？适不适合用参？需不需要用术？如果用术，是用白术还是苍术？这是一个关键点，还有一个关键点，需不需要用干姜？

参、术、姜，如果我们把这三味药给解决了，那么，这个小孩的处方就相对容易开出来。

证属伤食湿阻，实属脾运不及，治以消食和胃，运脾化湿为法，方用平胃散加减。

苍术6克，厚朴6克，陈皮6克，焦山楂12克，焦神曲9克，炙甘草1克，3剂水煎服。药后愈。

这个方子是平胃散加山楂和神曲，我们返回来思考，实际上就是保和丸去掉二陈汤，加进去平胃散，这样说，对方剂不熟悉可能有点抽象。下面，我们把几个方剂归纳一下。

平胃散方：苍术、厚朴、陈橘皮、甘草。

保和丸方：山楂（焦），六神曲（炒），半夏（制），茯苓，陈皮，连翘

二陈汤方：半夏、橘红、白茯苓、甘草。

这样一比较，看起来就明白多了。这个小孩的方剂就是一个保和丸的加减方，当然也可以说是平胃散的加减方。

保和丸里的二陈汤是针对胃的，那么，这个小孩的这张方剂里的平胃散是针对脾的。

食积也可以伤脾。

我们再来思考这个小孩，腹胀，腹痛腹泻两天，这个腹泻肯定泻得不是很厉害。如果是水泻，一天泻过七八次，甚至十几次，那么，我们应该用什么方？是不是应该用理中汤来止泻。而这个孩子泻得不厉害，我们没有必要止泻。只要把脾胃功能调过来，把食积消导以后，自然就不泻不疼了。

如果这不是六岁的小孩，这是一个中年人，我们应该如何来治？这个时候，我们就应该考虑有没有虚这个问题。

如果是八十多岁的老人呢，肯定不能象六岁的小孩这样来治，八十多岁的老人肯定有虚，年龄在我们临床辨证里会起很大的作用。

年龄，季节，气候都是我们临床辨证很重要的要素。

六岁的小孩，食积的可能性很大，不是慢性的，也不是长期的，就是近两天的事情，由于舌苔也偏腻，首先我们就定为食积，既然是食积，就需要消食。保和丸对应的证型，往往是大便正常或者是大便偏少。而这个腹痛，腹胀，腹泻很明显，我们用保和丸原方是不合适的。于是，我们就把里面的二陈汤变成了平胃散。这样一来，就刚好对证，就合适了。

这就是我们为什么要对每一张方剂进行方解的原因，我们只有把他拆开来，知道方剂里面每一味药，每一个组合体起什么作用，我们才能进行随证加减。这个加减包括的不仅是加还有减。

上方为平胃散加味。也可看作保和丸以平胃散代二陈汤加减。二陈汤化痰和胃，平胃散化湿运脾。食积可以伤胃，食积也可以伤脾。

胃滞生痰，用二陈汤，脾滞生湿，用平胃散。