一例先心病合并重度肺动脉高压患者行剖宫产术的麻醉

产科麻醉历来被认为是麻醉学科中高风险的亚专业之一。产妇孕产期间的生理改变，病理产妇和危重产妇麻醉过程中存在的风险，使得产科麻醉所面临的状况瞬息万变，给麻醉医师带来了极大的挑战。

讲者：雷林峰

单位：甘肃省人民医院

基本信息

患者女性，35岁，体重61 kg，身高158 cm，BMI 24.4 kg/m2。

主诉：停经7月余，持续胸闷、气短10天，咯血5天。

既往史：患者10天前无明显诱因出现胸闷、气短症状，同时伴有咳嗽、咳痰，活动后症状加重，休息后症状有所缓解。五天前出现咯血，心脏彩超示动脉导管未闭、大动脉水平双向分流、肺动脉压115 mmHg。

患者五年前出现胸闷、气短症状，7月前加重，于心内科就诊。行先心病（PDA）封堵术，1 h后未见肺压下降，终止手术。出院后规律服用波生坦片62.5 mg bid、地高辛片0.125 mg qd，妊娠后自停药物治疗。

查体：体温（T）36.6 ℃，心率（HR）90 bmp，呼吸（R）28 bmp，血压（BP）162/93 mmHg。心脏听诊胸骨左缘第二肋间闻及响亮的连续性机械样杂音，双肺听诊示双肺底闻及湿性啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查

血常规、凝血功能未见异常，生化全套检查结果提示白蛋白含量较低，心肌标志物两项略有升高。

心电图示患者窦性心律，完全性右束支传导阻滞、右心房肥大、右心室肥厚。心脏彩超示患者为先天性心脏病、动脉导管未闭、三尖瓣中度反流、重度肺动脉高压（PAH）。

入院诊断

妊娠31+6周、动脉导管未闭、PAH、艾森曼格综合征、心功能不全，拟行子宫下段剖宫产术。

MDT会诊

麻醉术前评估

屏气试验：11 s。

MET评分：1~2。

NYHA心功能分级Ⅳ级

术前评估重点

如何稳定循环、血氧饱和度。

1. 避免过高后负荷，降低肺压。

2. 维持外周血管阻力，稳定体循环压。

3. 增强心肌收缩力，保证心输出量。

4. 提高吸入氧浓度+氧流量，维持氧合。

PDA血流动力学改变

长期PAH导致右心功能代偿，造成右心功能不全，导致左室心输出量降低、血压下降，体循环压力倒置、分流增多。

围术期管理要点-维持血流动力学、氧合及内环境稳定。

1. 维持充足的右心前负荷。

2. 降低右心后负荷。

3. 适当强心。

4. 维持外周血管阻力。

5. 减少应激反应及禁用缩宫素。

6. 高浓度、高流量吸氧。

麻醉方案

连续硬膜外麻醉，麻醉平面可控性好，循环波动轻微，但起效有一定的滞后性，为减少循环波动，采取少量分次给药方式。为避免术中大出血，术中严重低血压以及血氧饱和度难以维持，备选方案为全身麻醉。

入室常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、有创动脉压及中心静脉压。

药物准备

局麻药：2%利多卡因。

降肺压：前列地尔、伊洛前列素。

强心：米力农、多巴酚丁胺、肾上腺素。

维持外周血管阻力：去甲肾上腺素。

利尿：呋塞米。

麻醉过程

患者采用半卧位经鼻导管吸氧进入手术室，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管。监测生命体征HR 84 bmp，R 21 bmp，BP 154/90 mmHg，SpO2 88%。给予高流量面罩吸氧，患者采用左侧卧位行L2~3间隙穿刺置管，给予2%利多卡因3 ml作为试验剂量。

间隔5 min分别追加5 ml、5 ml、3 ml利多卡因，硬膜外腔给药时，为防止仰卧位低血压发生，将手术床左倾30°，泵注去甲肾上腺素0.04 μg/（kg·min）维持外周血管阻力，稳定患者血压。10 min后麻醉效果确切，监测麻醉平面T6，开始手术。

3 min后胎儿娩出，Apgar评分8分，产妇采用头高脚低位，持续按压产妇上腹部8 min，禁用缩宫素。

8 min后娩出胎盘，此时产妇血压下降（BP 108/67 mmHg），胸闷、气短症状明显加重（SpO2 84%）。

血压下降原因

1. 麻醉平面上升。

2. 心输出量降低（室间隔左移或肺压过高）。

3. 羊水栓塞。

处理

此时监测麻醉平面为T8，给予肾上腺素10 μg.iv+去甲肾上腺素0.08 μg/（kg·min）ivvp。

血氧饱和度下降原因

1. 右向左分流增多（血压明显下降或肺压过高）。

2. 羊水栓塞。

处理

给予肾上腺素10 μg.iv+去甲肾上腺素0.08 μg/（kg·min），调整吸入氧浓度和氧流量上升。

手术历时50 min，总入量300 ml，总出量500 ml，术毕血流动力学和血氧饱和度基本同术前，送往ICU。

术后转归

术后第1天，在ICU进行降肺动脉压，强心、利尿、抗感染、抗凝及镇痛治疗，患者生命体征平稳。

术后第3天，逐渐减少血管活性药物的使用并返回普通病房，进行降肺动脉压、强心、利尿、抗感染和抗凝治疗。

术后第9天，患者症状明显改善，出院。

总结

PAH在现阶段仍为妊娠禁忌，在首次诊断出即应及早终止妊娠，若产妇已至妊娠晚期已失去终止妊娠的机会则应采取多学科综合管理，以确定最佳手术时机，选择适宜麻醉方式，并于麻醉期间予以密切监护与心肺功能保护，以改善母婴结局。

椎管内麻醉与全身麻醉在妊娠合并PAH病例中均有成功报道，但大部分学者建议采用椎管内麻醉。因之可有效降低外周血管阻力，使静脉系统容量增加，减少回心血量与心肌耗氧，于右心前负荷的降低有益。在麻醉过程中无需气管插管，即避免了机械通气对血液循环产生的不良干扰，最大限度的避免了肺部感染。全身麻醉是以镇静、镇痛以及肌松等作用进行交感神经兴奋的抑制，于急性肺水肿发生率的降低有益。而且通过呼吸机支持，可使患者氧供得到更好的改善，有利于调控机体血容量。但全身麻醉增加了肺部感染的几率，对患者心脏功能存在一定抑制，在一定程度上对新生儿评分造成不良影响。椎管内麻醉可减少ICU入住、机械通气以及术后总住院时间，于促进产妇康复有积极意义。

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