不起眼的钙化-脑动静脉畸形

封面摄影：邓敏兴老师

寒冬里怀念炎夏，犹记得那年盛夏赏花，每一处都如诗如画！在这不起舞的日子里遇见不起眼的钙化，静心欣赏愿它也能如斯如花！

Case  &  Review

颅内钙化在临床中常见，虽然某些钙化被认为是偶然发现，但它们的存在有时对作出特定的诊断至关重要。

会诊遇钙化

消化科收治了一位67岁的女性患者，因“间断恶心、呕吐伴发热10天”就诊。患者发热伴畏寒、寒战，并出现头痛症状，完善头颅CT发现：左侧顶叶高密度影，考虑钙化灶。故请我科会诊。

在临床上工作中，颅内钙化是一种十分常见的CT表现，是指以羟磷灰石为主要成分的钙盐在脑组织（脑实质或脑血管系统）中的沉积。

追问病史，患者既往长期反复头痛数十年，2年前曾外院就诊，行头颅CT已发现“颅内钙化灶”，但反复就诊，至今病因未明确。

颅内钙化的病因

颅内钙化的发病机制多样，范围从良性生理性钙化到各种病理性钙化。造成颅内钙化的病理性因素很多， 常见有①感染性疾病②血管性疾病③肿瘤性疾病④遗传性/先天性疾病⑤内分泌性/代谢性疾病等。

内分泌性/代谢性疾病引起钙化为多发性，呈对称分布，与该患者不符。肿瘤性疾病引起钙化常伴有异常组织影，亦不首先考虑。脑实质内钙化呈条带或棉花团以及大脑的皮层局限性钙化多发生于血管畸形，而该患者钙化灶呈条状，当先考虑血管性。

而血管性疾病，如动静脉畸形等，在磁共振T2序列常可见异常血管流空影（如下图）。

Grech R, et al. Neuroradiol J. 2012.

而MRI的各个序列中，SWI和T2*成像对低流速的静脉血管最为敏感，畸形血管团、引流静脉及出血呈低信号，且对小的脑静脉畸形有较大优势。

Chiang F, et al. Neurographics. 2016. 

动静脉畸形伴浅静脉和深静脉引流。T2轴位(A)显示中央前回病灶和增粗的浅静脉，在钆扫描后的图像上可以看得更清楚(B)。SWI (C, D)清楚显示因静脉高压高压导致的单侧增粗的浅静脉和深静脉。

我信心满满的在会诊单上写下：左侧顶叶钙化，考虑血管畸形可能，建议进一步完善MRI SWI、CTA检查。

MRI迷茫

本来指望磁共振T2序列也许可能发现血管畸形的流空影，就那么巧，常规序列T2、Flair等因为层厚的原因刚好没有扫到钙化病灶层面。

从SWI序列薄层中，可以见到钙化灶就这常规序列的两层之间，而SWI亦未见明显增粗的引流静脉。

尽管有些失落，但磁共振也不是一无所获，至少进一步排除肿瘤性占位病变所致颅内钙化这一病因。

CTA疑惑

既然磁共振没有发现钙化灶的病因，那就期待CTA结果。

CTA重建图像一无所获，报告也描述无异常结果，难道考虑错误？不死心，找放射科朋友再次查阅CTA影像有无什么异常遗漏。

果不其然，再阅CTA原始图像，发现在左顶叶不规则条形高密度影层面，增强后见一引流血管汇入左侧海绵窦，左侧海绵窦提前显影！跟着鼠标箭头在原始图像，追踪引流血管。

增强扫描后可见沿钙化灶走形的血管影（下图）。

当追踪到海绵窦层面时，可见左侧海绵窦早显（下图白箭头），而此时相右侧海绵窦未显影，支持动静脉畸形。

颞极前方这条引流静脉（上图红箭头）该怎么称呼呢？

Caplan’s Stroke A Clinical Approach. Fifth Edition.

其名为蝶顶窦，是位于蝶骨小翼后缘两层硬脑膜之间静脉窦，汇入海绵窦的前端，此窦很小，有时缺如。

CTA最终报告：左顶叶改变，考虑不典型动静脉畸形。如果说CTA的结果不够直观，还让我们对诊断有些许疑惑，那剩下的就交给DSA。

DSA一锤定音

作为大多数脑血管诊断的“金标准”，DSA具有全时相、多角度，可以动态观察脑血流和侧支循环，仍是其他检查手段无法代替的重要方法。

正位片引流静脉清晰可见，但供血动脉及畸形血管团显示不清。

侧位片可见左侧顶前动脉分支来源微小动静脉畸形，引流入蝶顶窦后汇入海绵窦。

3D旋转可见供血动脉、畸形血管团及引流静脉。

至此，左侧顶叶钙化病因终于尘埃落定。该患者供血动脉无增粗，也算不典型动静脉畸形。

脑动静脉畸形

颅内血管畸形多指先天性血管畸形，包括四大类:

①动静脉畸形(Arteriovenous malformation，AVM)

②发育性静脉异常(Developmental venous anomaly，DVA)

③毛细血管扩张症(Capillary telangiectasia)

④海绵状血管瘤(Cavernous malformation/ Cavernoma)

Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth edition.

其中动静脉畸形属于高流量的血管畸形，因此也最常导致脑出血，而静脉发育异常、毛细血管扩张症和海绵状血管瘤均是低流量的。此外，还有一种特殊的血管畸形一一动静脉痿(Dural arteriovenous fistula，dAVF)，也属于高流量，曾被认为是动静脉畸形的特殊类型，但目前被认为是独立的疾病。

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）是一种复杂的、血管异常沟通的散发性先天性发育性血管病变，发生率约为1.12-1.42/10万人。

bAVM病因及发病机制尚不清楚，目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致。

bAVM由供血动脉、畸形团和引流静脉三部分组成，动静脉之间无毛细血管床。

Lawton MT, et al. Nat Rev Dis Primers. 2015.

由于血流量相对较大，供血动脉管径一般较正常血管粗。因血流动力学的原因，部分供血动脉伴有血流相关性动脉瘤。

畸形团是由一团动脉化的静脉血管组成，血管壁厚薄不一。畸形团血管壁多由纤维组织构成，多无弹力层，血管之间夹杂有胶质样变的脑组织、炎性细胞和充满含铁血黄素的巨噬细胞，可伴有机化或钙化。

引流静脉一般较正常引流静脉粗大，由于动静脉沟通，静脉压力增加，可形成静脉池。

Caplan’s Stroke A Clinical Approach. Fifth Edition.

bAVM的主要临床表现为脑出血（38%-68%）、癫痫（12%-35%）和头痛（5%-14%）。多见于儿童、青少年和青年，发病年龄多为10-40岁，平均27.9岁。

bAVM破裂可表现为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血和混合型出血。

bAVM的临床表现无特异性，明确诊断需要借助于影像学手段，如CT、MRI和DSA。

bAVM在CT平扫上表现为等密度或局部稍高密度不规则、迂曲的血管结构，为扩张的供血动脉、引流静脉和畸形团，约1/3的bAVM病灶内可见散在分布的钙化（因血流缓慢，易形成血栓，血栓和血管壁均可钙化），增强后可见明显迂曲的供血动脉、引流静脉及高密度畸形团。

在MRI的T1和T2像上，可见成匍匐状、蜂窝状的扩张迂曲的流空信号的血管影，畸形血管团、供血动脉和引流静脉因血管流空效应而表现为混杂信号，MRI可清晰显示畸形团和邻近脑组织的关系。

MRA和CTA可清晰显示异常畸形血管团、供血动脉和引流静脉。

DSA是诊断bAVM的金标准，可明确畸形团的位置、大小、供血动脉、引流静脉、动静脉瘘及畸形相关性动脉瘤等血管构筑特征。bAVM在DSA上表现为异常染色的畸形血管团，可见供血动脉和引流静脉增粗迂曲或局部扩张形成瘤样结构，引流静脉提前显影。部分bAVM出血患者急性期行DSA检查可表现为阴性，这是由于血肿的占位效应压迫供血动脉或引流静脉，使畸形团暂时无法显影，待血肿吸收后畸形团可显影。

Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth edition.

bAVM治疗的最终目的是完全消除畸形团。bAVM的治疗需要建立在对患者进行个体化评估的基础上，应进行如下思考：(1)是否需要治疗：即治疗风险是否高于自然风险，干预性治疗后患者是否受益；(2)如何治疗：即选择何种治疗方式能使患者受益最大化。

目前，未破裂bAVM是否需要治疗仍存争议。鉴于破裂bAVM的再出血风险以及致残率和致死率较高，应给予积极治疗。

Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth edition.

目前对bAVM的干预性治疗方式主要有外科手术治疗、介入治疗、立体定向放射外科治疗及多种方式联合治疗。

参考文献：

[1] Grech R, Grech S, Mizzi A. Intracranial calcifications. A pictorial review. Neuroradiol J. 2012. 25(4): 427-51.

[2] Caplan’s Stroke A Clinical Approach. Fifth Edition.

[3] 中华医学会神经外科学分会介入学组, 《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》编写委员会. 脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识. 中华神经外科杂志. 2017. 33(12): 1195-1203.

[4] Lawton MT, Rutledge WC, Kim H, et al. Brain arteriovenous malformations. Nat Rev Dis Primers. 2015. 1: 15008.

[5] Chiang F, Tedesqui G, Varon D, Wanderley E, Mamata H, Castillo M. Imaging Spectrum of Brain Microhemorrhages on SWI. Neurographics. 2016. 6: 174.

[6] Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth edition.