张凌教授：2021，再谈继发性甲旁亢术后注意事项（上）

中日医院的多学科合作治疗甲旁亢团队是目前国内开展继发甲旁亢手术量最多的医院之一，目前已经有超过2000例手术的术后管理经验，我们很高兴地看到甲旁亢术后多数透析患者都有了比术前更高的生存质量，近20例患者透析龄已经超过25年。我们也积累了一套完善的术前术后管理流程，并且建立了术后随访微信群，指导患者术后的检查、饮食、药物调整等，帮助患者顺利度过术后骨饥饿-低血钙时期，避免出现严重的并发症（骨饥饿导致的低钙严重的可以发生骨折、心律失常、低血压哦），帮助患者处理术后甲旁亢复发等问题。为了帮助术后病友更好的自我管理，我们总结了一下我们随访群里大家最关注的一些问题，希望能够帮肾友树立更多的信心，这些问题都是术后常见的，也是需要大家注意的。

本内容将分为上下两期，解读PTx术后常见的问题应对及注意事项。

目录

上

篇

1.甲旁亢术后最理想的钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）值是多少？

2.术后碱性磷酸酶（ALP）如何变化？

3.甲状旁腺手术采用哪些术式？

4.术后PTH仍高怎么办？

5.术后PTH过低怎么处理？

下

篇

1.术后低血钙如何处理？

2.术后饮食怎么吃？相应钙磷管理药物如何调整？

3.术后低血压如何处理？

4.术后再出现骨痛如何处理？

上篇

1.甲旁亢术后最理想的钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）值是多少？

术后血钙2.0-2.5mmol/L，磷0.8-1.5mmol/L，术后iPTH维持在60-200 pg/ml是比较理想的，术后PTH100pg/ml以上提示手术不够彻底，即持续性甲旁亢，需要积极药物治疗控制。因术后通常存在低血钙，因此通常先用钙剂和骨化三醇治疗，待血钙达到2.4mmol/L可以应用西那卡塞治疗，原则同手术前，强调更积极控制PTH，不能等到500以上再治疗，那时就要考虑再次甲旁亢手术。

2.术后碱性磷酸酶（ALP）会如何变化？

关于术后碱性磷酸酶（ALP）改变，甲状旁腺切除术后ALP增高是甲旁亢导致的骨质疏松恢复的主要迹象，ALP会在术后先升高后下降，大约半年达到正常，这个时间段的长短与骨骼损害的程度、补钙的及时和剂量大小都有关系，一般不需要处理，观察它的变化3个月后逐渐下降就好。当手术没有切除彻底，术后iPTH超过500pg/ml时，ALP可能下降不理想。

3.甲状旁腺手术采用哪些术式？

近2年中日医院选的甲旁亢术式一部分是甲状旁腺全切除，少数患者做的是甲状旁腺热消融（也就是微创手术）。还有一些有肾移植意向的患者，通常采用全切除加自体前臂移植，出院后需要每月在移植侧上臂抽血iPTH，以超过对侧抽血化验值1.5倍以上代表移植物存活。如果非移植侧iPTH超过300-500pg/ml可以考虑取出移植物，一定要来我们门诊处理哦。

4.术后PTH仍高怎么办？

术后只要PTH较术前下降50%以上（比如PTH从2000降到650pg/ml了）就是手术取得了一定成功，此时骨痛、瘙痒等症状也明显缓解。但是由于甲状旁腺的解剖学位置因人而异，所以部分患者术后PTH不能降到100pg/ml以下。极少的患者术后PTH虽有下降，但仍然高于300pg/ml，这种情况考虑甲状旁腺切除不彻底或有异位甲状旁腺，术后早期，通常存在因骨饥饿造成的低血钙，可以进行大剂量骨化三醇（如血钙不是特别低，也可以选择帕立骨化醇）治疗。待血钙升高后，加用西那卡塞效果更好，此时通常小剂量西那卡塞就可以控制PTH升高。但是手术通常切除大的甲状旁腺腺体，小的、隐蔽的腺体会报复样生长，勤监测、早控制非常重要，切记！

药物治疗的同时一定要及时抽血化验随访，不断调整药物剂量，如PTH持续增高不降，可以在出院半年之后行核素扫描，检查是否有胸骨后异位甲状旁腺增生，如果有异位的甲状旁腺，可考虑再次就诊或再次手术。

5.术后PTH过低怎么处理？

对于警惕出现术后PTH太低的注意事项，部分患者术后iPTH降到个位数，比如说5pg/ml，这也说明了手术切除是很成功彻底的，但可能存在永久性低PTH，造成低转运骨病的风险，也应该加强术后监测。这部分病人更要加强监测防止加重心血管钙化的风险。

下篇请期待！

1.术后低血钙如何处理？

2.术后饮食怎么吃？相应钙磷管理药物如何调整？

3.术后低血压如何处理？

4.术后再出现骨痛如何处理？

作者：吕程（中日友好医院）