不是所有的“心脏停跳”都需要除颤，有时可能在帮倒忙
手术室内，发生患者心脏停跳的几率很低。当然，我们这里指的是择期手术患者，不包括那些非常凶险的急诊患者。急诊患者中，什么样的都有：有严重脑外伤的、有肝脾破裂的、有气管断裂的、有心脏大血管损伤的……。这些患者中，往往需要麻醉医师施展浑身解数维护生命体征、甚至急救复苏。急救复苏中，除颤是非常重要的手段。
然而，并不是所有的“心脏停跳”都需要除颤，有时可能在帮倒忙！
前几天，手术室急诊绿色通道送来一位气管断裂合并主动脉弓破裂夹层的患者。巨大的夹层，已经使患者处于休克边缘状态。就在我们全力为患者建立人工气道、进行气管插管的时候，患者发生了心跳骤停。
看到监护仪上桡动脉波形突然拉成直线，同事小赵拿起除颤仪就要除颤。
按理说，小赵这样处理似乎没有什么问题。这种失血性休克、心脏停跳的，加上又是胸部外伤，实施心肺复苏、胸外心脏按压确实受限。如果除颤有效，可以大幅度提升救治成功率。然而，眼尖的主任发现，虽然说动脉波形几乎成了直线，但并没有看到监护仪心电成直线。此时的监护仪上，确实看不到心电信号。但在抢救过程中，很有可能会由于心电导联脱落等原因监测不到心电信号。尤其是，手术室内最常用的是三导联。三导联最大的问题是，少一根导联都不行。因此，在确定心脏没有心电信号时，最好使用五导联。严谨起见，诊断心脏停跳的时候，甚至需要十二导联才行。循着监护仪导联线看过去，有一个电极贴确实贴得有点虚。用力按了一下，监护仪上开始有了波形。
此时，每个监护仪界面上只有两三个波形，目测心率只有30多次。低于50次的心率，一般认为射血无法满足机体需要。当然，这里运动员或受过训练的人除外。这些人由于运动或者无氧需要，心脏可以在极低心率下正常工作。
失血、休克，加上这是一个普通人，并且入室心率有100多次的休克心率，种种证据显示，这个不足50次的心率，就是心脏停跳前的征兆。那么，这个时候是不是除颤的指征呢？
首先明确的是，除颤、除颤，心室颤动是电复律的绝对指证；其次，慢性心房颤动、持续心房扑动也是除颤的适应症；再次，阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。
可以看出，这里并未直接说明心脏停跳是否为除颤的适应症。那么，有心跳的情况，是不是就不能进行除颤呢？
这里需要明确的一个概念是，常规意义上的电除颤，也称非同步电复律，是指室扑、室颤时，因不能分辨QRS波群和T波，而与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。
有人说，都心脏骤停了，还需要分清这些波形干嘛？
这是因为，一旦患者尚有完整的心脏电活动，一旦实施同步电除颤，很有可能人为导致心脏停跳！
生理上，心脏电活动中，有一个分期叫“易损期”。“易损期”是指在心电周期中一个特定的时期，在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过速甚至室颤。这个时期在体表心电图上大致在T波的升值（相当于心电图T波顶峰前的30ms内，历时10～60ms）。在心室的复极过程中，相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。在易损期内，一部分心室肌已完全恢复了应激和传导的正常功能，而另一部分心肌，虽然也已恢复了应激功能，甚至它的应激状态是处于超常期，但是由于Na 通道并未完全恢复，在应激后这部位心肌的除极波小而缓慢，激动的传导速度也缓慢，也就是这样存在着一个单向传导阻滞区。
再次提醒，一定要注意上图中虚线的位置！
从字面上，我们也知道这个时期很脆弱。当我们除颤的能量恰好打在心电活动的这个位置时，可以导致人为的心脏停跳。如果恰恰此时有一个刺激（例如早搏或者除颤能量），则极易引起一系列的折返激动，发生室性心动过速或室颤。
在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，称盲目除颤。这种除颤的好处是，避免了因判断是否心脏骤停而错失的最佳时间；不好的是，有可能把能量落在“易损期”内！
这时，有些小伙伴就迷茫了：分不清该怎么办？
有一个简单的办法：在能够连接心电监护仪的情况下，即便是三导联也能分辨基本的心电波形。只要能看清R波，我们就有选择的依据。同步与非同步的依据，主要是依据心律失常时R波是否存在来确定：R波存在选用同步，R消失选用非同步。
了解了这些后，小张恍然大悟。之后，继续加入到抢救中……