你了解这6种肘部神经卡压综合征吗？

2024-07-30 22:56:10

肘管综合征

肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，较为常见。

病理生理机制

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肘管的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压。以下列几种原因较常见。

1.肘外翻：
这是最常见原因。幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形。尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，尺神经在肘管内反复摩擦产生慢性创伤性炎症。

2.尺神经半脱位：
主要是先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经容易滑出尺神经沟。反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3.肱骨外上髁骨折：
如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4.异位骨化：
肘关节是异位骨化最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，容易压迫尺神经。

尺神经在上臂下段走行于肱二头肌筋膜浅面内侧，经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带沟通形成的顶，两者之间的通道称为肘管，尺神经即被约束在肘管之中，当肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起尺神经的卡压。

临床表现

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主要表现为尺神经支配去感觉、激励异常，具体包括：手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉麻木或刺痛；小指对掌无力及手指收展不灵活。

查体可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指正爪状畸形，尺神经支配区域痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性；基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。

相关检查

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电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。

诊断

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根据临床表现并结合电生理检查即可诊断。

鉴别诊断

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需要鉴别疾病同肘管综合征。

治疗

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治疗以手术治疗为主。出现尺神经麻痹症状，应尽早手术治疗。治疗越早，效果越好。手术方式为尺神经前移及神经松解术。

前臂掌侧骨间神经麻痹

本病又称Kiloh-Nevin综合征，是由Kiloh和Nevin于1952年报道的。随后，有关病例不断见诸报道。该病是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致（图1）。

图1　正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压

流行病学及病因学

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该病在前臂远端神经性病变中约占1%。
损伤机制：
①直接创伤；
②部分正中神经损伤致前骨间神经损伤；
③卡压或骨间前神经炎症引起的神经病变。

临床表现

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单纯运动神经性麻痹，表现为拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力减弱此外，骨间前神经有一终末感觉支支配腕部的部分感觉，因此前臂和腕部的疼痛是本病的常见临床表现。屈肘时可发现旋前方肌力弱，手感觉正常，无手的内在肌瘫痪。

查体以拇长屈肌示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力减弱为主。拇、示指捏握试验有助于诊断。

诊断

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典型的临床症状及拇、示指捏握试验有助于诊断。电生理检查有助于鉴别。

鉴别诊断

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本病应与胸廓出口综合征、神经根性颈椎病以及臂丛神经炎、正中神经部分损伤进行鉴别。

治疗

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1.非手术治疗
可采用休息、固定、减少前臂活动和局部封闭治疗。对创伤引起的前骨间神经损伤，一般观察3～4个月不能恢复，应进行手术治疗。

2.手术治疗
对因穿透伤引起的神经损伤，应立即进行手术治疗。对保守治疗8～12周无效者，可行手术治疗。手术应松解Struthers韧带，切除肱二头肌腱膜，对旋前圆肌进行松解等，并对骨间前神经存在的卡压因素进行松解。

前臂背侧骨间神经麻痹

1905年，Guillain报道了1例病例，一位管乐师因前臂反复的旋后和旋前，引起骨间后神经卡压。以后，对骨间后神经卡压的病例不断有临床报道。动脉瘤、肿瘤以及肘部骨折等均被认为是骨间后神经卡压的原因（图2）。

图2　骨间后神经易受压迫部位

疾病流行病学

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桡管综合征以优势手常见。手工劳动者及需反复用力旋转前臂的运动员易发生此病。患者以40～60岁较多见，男女比例相似。

疾病病理生理机制

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桡神经沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深两支，深支穿旋后肌至前臂后区，称为骨间后神经。桡神经深支在穿过旋后肌处受到损伤或压迫，发生神经变性等改变，导致支配肌肉无力。发病前无明显创伤病史，以重复性前臂慢性损伤为主，症状逐渐出现。

临床表现

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逐渐发生伸掌指关节、伸拇、外展拇指无力，伸腕偏向桡侧。无感觉异常，无疼痛。

诊断

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1.依据临床症状表现活动障碍为主。
2.中指伸指试验　伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经。肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为阳性（图3）。

图3　肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为中指伸指试验阳性

鉴别诊断

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前臂背侧骨间神经麻痹与桡管综合征：两者病因相似，卡压部位相近，病理上无明显区别，临床上仅以临床表现加以区分，即前臂背侧骨间神经麻痹以运动障碍为主，桡管综合征以感觉障碍为主，运动障碍不明显。

1.旋前圆肌触痛、发硬。
2.Tinel征：阳性率较高，常于发病4～5个月后出现。
3.正中神经激发试验：
①旋前圆肌激发试验：屈肘抗阻力下使前臂做旋前动作，肌力减弱者为阳性（图4）；
②指浅屈肌腱弓激发试验：中指抗阻力屈曲诱发桡侧3个半指麻木为阳性（图5）；
③肱二头肌腱膜激发试验：前臂屈肘120°抗阻力旋前健康搜索，诱发正中神经支配区感觉变化为阳性（图6）。

治疗

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1.非手术治疗
早期可进行保守治疗，将患者前臂固定于伸腕，屈肘，前臂后旋位，达到减轻神经卡压的目的；局部封闭，每周1次，连续2～3次为一个疗程。

2.手术治疗
非手术治疗无效应及时采取手术治疗。手术常采用肘前方Henry切口，起于肘关节上，止于肘关节下7cm。在肱肌、肱桡肌间隙找到桡神经，向下追踪直至旋后肌管处。手术需探查骨间背侧神经常见的卡压点，包括桡骨头前方，桡侧腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。去除所有可能压迫神经的因素。对晚期患者，如伸肌明显萎缩，时间超过1年半，可考虑直接做肌腱移位术。

旋前圆肌综合征

1951年，Seyffarth首次报道了旋前圆肌综合征。当时其描述的旋前圆肌综合征并非都为旋前圆肌卡压，因而命名并不准确。但临床长期将此类病变称为旋前圆肌综合征，所以这一命名沿用至今。

流行病学

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旋前圆肌综合征发病年龄多在50岁左右，女性患者多于男性，为男性患者的4倍以上。正中神经通过旋前圆肌或指浅屈肌时神经受到卡压所致。

临床表现

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1.疼痛
前臂近端疼痛，以旋前圆肌区疼痛为主，抗阻力旋前时疼痛加剧。疼痛可向肘部、上臂放射，也可向颈部和腕部放射。一般无夜间痛史。

2.感觉障碍
手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木但感觉减退比较轻。反复旋前运动可使感觉减退加重。

3.肌肉萎缩

手指不灵活，拇、示指捏力减弱，拇、示指对指时拇指的掌指关节、示指的近节指间关节过屈，而远节指间关节过伸，鱼际肌有轻度萎缩。

4.体格检查

诊断

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根据病史及临床表现。神经电生理检查有助于诊断。

鉴别诊断

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需与腕管综合征进行鉴别。旋前圆肌综合征与腕管综合征的临床表现相似。
两者的主要相同点为：腕部和前臂痛；鱼际肌肌力减弱；桡侧3个半手指麻木或感觉异常。
不同点为：旋前圆肌综合征无夜间痛，腕部Tinels征阴性，腕部神经传导速度正常，掌皮支区感觉减退。

图4　旋前圆肌激发试验：屈肘抗阻力下使前臂做旋前动作，肌力减弱者为阳性

图5　指浅屈肌腱弓激发试验：中指抗阻力屈曲诱发桡侧3个半指麻木为阳性

图6　肱二头肌腱膜激发试验：前臂屈肘120°抗阻力旋前健康搜索，诱发正中神经支配区感觉变化为阳性

治疗

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1.非手术治疗
对轻度、较重上肢劳动后引起间断性发作的病例，可行保守治疗，包括避免重体力劳动、固定、局部封闭治疗等。

2.手术治疗
一般对经8～10周保守治疗症状和体征不能改善者应考虑手术治疗。旋前圆肌综合征存在许多潜在卡压因素，由于临床定位往往比较困难，因此手术中应尽可能检查所有可能的卡压点并进行松解。手术沿肱二头肌腱膜间切开深筋膜，显露正中神经和肱动脉。应注意保护前臂中部和外侧皮神经。术后屈肘位石膏固定2周。

旋后肌综合征

旋后肌综合征是桡神经深支（骨间背神经）在旋后肌腱弓附近发生卡压，使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。

病理生理机制

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1.病因学
（1）解剖异常的旋后肌浅层近侧缘横纤维束在旋后肌腱弓上越过桡神经深支造成压迫。腱弓狭窄，与桡神经深支及周围组织粘连等造成桡神经深支入口缩窄。
（2）桡返动脉及其分支交叉于桡神经深支上，或桡侧腕短伸肌内侧，缘腱弓牵张卡压。造成桡神经深支受压综合征。
（3）桡神经深支在旋后肌浅深层间穿越，所以旋后肌组成了该段的神经通道，称为“桡管”。前臂长期用力旋前旋后可使旋后肌肿胀、粘连，尤其是Frohse腱弓更易发生损伤，出现炎性水肿、瘢痕粘连等。或在桡管内有局部的占位性病变如脂肪瘤、血管瘤、血肿、腱鞘囊肿、纤维瘤等使神经间隙狭窄，出现桡神经深支（即骨间背侧神经）受压症状。
（4）孟氏骨折、桡骨头骨折或脱位时，如桡骨头向前上方移位致桡神经深支（骨间背侧神经）受牵拉或压迫。
（5）类风湿关节炎、滑囊炎、肘内翻及局部软组织损伤形成瘢痕粘连等使Frohse腱弓、旋后肌或桡侧腕短伸肌肿胀粘连。

2.病理生理学
旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层，桡神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸肌、指总伸展肌、示指和小指固有伸肌、拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经，在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，神经常在此处受压。

3.病理学
初期受压部位的桡神经深支与周围软组织充血水肿，渗出，无菌性炎症反应。腱弓肥厚。后期可见周围组织瘢痕粘连、纤维增生、神经肿胀、变性或淀粉样沉积等。

临床表现

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起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇，外展拇指无力，伸腕偏向桡侧，原因是尺侧伸腕肌受累，桡侧腕伸肌完整。无虎口区感觉异常，无疼痛。本病中指试验阳性，检查时令肘、腕、指间关节伸直，抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。

你了解这6种肘部神经卡压综合征吗？

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