王育群治疗慢性乙肝经验辑要
1对病因病机的认识
王老根据多年积累的临床经验，认识到慢性乙肝的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚五个方面，其发病是一个邪正相争的过程，慢性乙肝初起大多因感受疫毒湿热之邪与饮食劳倦而致，使肝胆脾胃功能失调，肝为木脏，主疏泄，外邪抑郁肝木，肝络不和，疏泄不利，气机紊乱，肝郁日久必影响于脾，脾主运化，脾胃运化升降有赖于肝气的疏泄，肝郁气滞则脾失健运，不能运化水谷精微而生内湿，湿遏日久易化热，郁久又可由郁致滞，由气入血，出现气滞血阻，血脉瘀阻、湿、热、瘀既是病理产物又是致病因素。湿热瘀结于体内，耗散正气，逐渐导致气血阴阳失调，形成虚实夹杂的复杂病机，总之，乙型肝炎慢性阶段，其病机关系到正虚和邪恋两个方面，正虚是病程久延的内在因素，邪恋是导致肝炎转为慢性的重要条件，王这种认识与现代医学所论述的由于乙型肝炎病毒感染，导致机体免疫功能紊乱，不能有效清除病毒，从而使病毒感染持续存在相一致。
2辨舌脉，察病情
临床上重视患者舌苔脉象的变化，通过舌脉指导临床用药、评估疗效、判断预后，在多年的临床实践中，发现在慢性肝炎活动期中，胆红素、谷丙转氨酶ALT)升高者，以邪实为主，多属湿热邪毒内蕴，以苔垢腻为主，黄垢腻者属肝脾同病，湿热内蕴，治宜清热祛湿为主，常选茵陈、山栀、黄柏、金钱草、郁金等，茵陈蒿汤为基本方; 白垢腻者属肝郁犯脾，脾虚湿困，治宜健脾化湿，常选白术、砂仁、茯苓、柴胡、白芍等，二陈汤为基本方; 苔薄，表明湿热渐化，若腻苔久久不净，则表明余邪未清，应继续给予适当治疗。
在临床中，慢性肝炎患者舌质的变化比舌苔更有意义，清·周学海在《形色外诊简摩》中指出:“治病必察舌苔，而察病之吉凶，则关乎舌质”。慢肝患者舌质主要表现出暗红色，如果舌质由暗红到深红发绛或转暗，出现瘀斑则提示病情活动，肝功能异常，并有不同程度的早期肝硬化存在，如果慢性乙肝患者舌质始终正常，尽管ALT异常持续时间超过一年，多数预后较好。慢性乙肝或肝硬化，如见红紫舌是肝病进展的象征，舌质越红，热毒越甚，病情加重，舌红而干，多为肝阴消烁，病人往往有黄疸、出血、腹水并发热以及明显的低蛋白血症等，预后不良，临床治疗时宜加注意，可选用养肝滋阴、凉血活血之品。
脉象的变化在临床中也有十分重要的意义。王老认为慢性乙肝患者多以弦脉为主，或细弦、或弦数、或弦滑等，但不管何种脉，总以和缓从容流利为佳，其预后较好、病顺。如果脉势缺少轻柔和或脉来劲急，多提示病进，预后不佳。
3活血化瘀贯穿治疗全过程
在长期的临床实践中发现脉络瘀阻贯穿慢性乙肝发病的整个过程中，《血证论》云:“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。肝主藏血，又主疏泄，血流的运行有赖于肝气疏泄，气机条达则血流畅通，反之肝为邪郁，疏泄失常，导致瘀血阻滞，络脉不和，故在临床上，慢性乙肝常可见舌质暗红或有瘀斑，胁痛或胁下痞满、触之有块等各种瘀阻之象，因此在治疗过程中，以活血化瘀、祛瘀生新为主贯穿于整个肝病各个阶段，并兼顾其它方法而获良效。即使是肝病初期也活血不嫌其早，以安未受邪之地。活血化瘀对顾护肝体、畅达肝用，促进肝细胞功能恢复，具有特殊意义。因此临床中常选用丹参、玄胡、郁金、制川军、山楂、淮牛膝、枳壳、赤芍、穿山甲、鳖甲等理气活血之品，以达祛瘀生新，畅通脏腑经络，而且药量较大，丹参、川军等有时用至30g。这些药物大多有养血滋阴缓中、活血而不伤正之功，在临床实践中，王老根据疾病发展的不同阶段总结出比较常用的活血化瘀六法，即清热活血、疏肝活血、软坚活血、利水活血、补肾活血、滋阴活血、临证可视病情择用、对于三棱、莪术等活血破血之品，恐其伤正，一般不主张使用。
4治疗崇尚标本兼治
王老在临床上根据慢性肝炎的病因病机特点提出标本同治法，即在活血化瘀、清热解毒之基础上佐以健脾、补肾养肝而治本，使正气得增，邪气得祛，气血流畅，病毒得以消除。慢性乙肝的发病是一个邪正相争的过程，在漫长的病程中，正虚邪实、脏腑气血阴阳失调，最常以肝、脾、肾三脏受累，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运即可杜木之乘，又可滋养肝木，而遂其疏泄调达之能，有利于肝病的恢复。因此在临床上顾护脾胃，健脾和胃以消除腹胀、恶心、纳少等消化道病状，常选用山药、生黄芪、白术、茯苓、米仁、陈皮、姜半夏、砂仁、苏梗、炙内金、生山楂、肉豆蔻、麦芽等，肾为先天之本，肝与肾为子母之脏，肝肾同源，临床上慢性乙肝患者见有倦怠、少神、腰膝酸软、面色晦暗等肾虚之表现，故在治疗过程中及时加用滋养肝肾之品是慢性肝炎治疗中的一个重要环节。尤其是患者肝功能正常，湿热之证不明显时，在清热解毒、活血化瘀基础上，佐以滋补肝肾之法，以达标本同治，常选用淮牛膝、枸杞子、菊花、枣仁、杜仲、续断、旱莲草、桑寄生、仙灵脾、补骨脂、龟板、女贞子、冬虫夏草等。该思维符合现代医学观，现代医学研究证明，肝炎病毒感染人体，其发病与否与机体免疫水平关系很大，人体免疫力低下时，则不能有效地清除HBV，以致成为长期带毒者或慢性乙肝患者，而健脾补肾等中药可以调整人体免疫功能，对机体免疫力具有双向调节作用，使细胞免疫功能增强，从而使患者病情逐步稳定，好转，直到痊愈。
5病案举例
洪某，男，26岁，2000年8月7日初诊。有“乙肝”史7年，1997年肝功能异常经治病情稳定，1999年1月又复发，至今肝功能反复异常，2000年7月查ALT 286 U/L, HBsAg+, HBeAg+, 抗HBe+, 抗HBc+, HBV-DNA+。主诉: 乏力，易疲劳，肝区胀闷，胃纳可，二便调，舌质暗红、苔薄腻，脉弦细。证属肝郁脾虚，湿热瘀阻，治拟疏肝健脾，化瘀解毒。处方: 柴胡9g，枳壳6g，丹参30g，郁金30g，玄胡12g，垂盆草30g，鸡骨草30g，苦参30g，米仁30g，龙葵30g，虎杖30g，蛇舌草30g，枣仁30g，陈皮9g，半夏9g，木香3g，黄连3g，黄芩12g，竹叶3g，甘草3g。服药1个月后症状有所改善，但有嗳气，睡眠不宁，舌质暗红、苔薄腻，脉细弦。ALT 51 U/L，治疗以原方加茯苓、香附、炙内金、生山楂、桑寄生各15g，苏梗、杜仲各12g。服药2个月后，临床症状消失，肝功能正常，HBeAg-，给予补益肝肾为主以调治。处方: 杞子12g，菊花6g，柴胡12g，枳壳6g，丹参30g，郁金30g，玄胡12g，炙内金15g，生山楂15g，苏梗12g，垂盆草30g，鸡骨草30g，虎杖30g，蛇舌草30g，泽泻15g，竹叶3g，米仁15g，桑寄生9g，杜仲9g，淮牛膝15g，炙鳖甲6g。继续用药1个月，门诊随访，并嘱注意平常饮食及精神调护。