浅议中风之闭证与脱证
中风是中医学对急性脑血管疾病的统称，又叫卒中。中风由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑所致[6]。
中脏腑 主要表现是突然昏倒，不省人事。
闭证 指脑窍闭塞，突然昏倒，不省人事（人事不知，神昏失语，昏迷不醒），牙关紧闭，口噤不开，二手握固，肢体强痉（体硬），痰涎壅盛，痰壅气塞，喉中痰鸣，大小便闭。（血压偏高） 所谓“闭证”是指疾病在急剧变化过程中，正气不支、邪气内陷而出现的脏腑功能闭塞不通的病理反应。多因邪热、痰浊等病邪，闭阻于内，多见于中风及温热病热入营血阶段，均属中枢神经系统病变。“闭证”是以邪实内闭为主，属实证，急宜去邪。其根据热象的有无分为“阳闭”和“阴闭”。热闭宜凉开，寒闭宜温开。
痰热内闭清窍（热闭）：是由风火痰热之邪，内闭经络，肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰挟火，蒙蔽清窍而形成上盛下虚阴阳不能维系的危机症候。除上述闭证的症状外，患者素体阳盛，血压偏高，痰涎壅盛，还有面赤身热，气粗口臭，喉中痰鸣如锯，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，大便秘结，苔黄腻，脉弦滑而数，或滑数有力等，有郁热痰火之象。治宜清热化痰，醒神开窍，药用羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。
羚羊角汤（《医醇賸义》）：羚羊角、龟版、生地、丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉衣、菊花、夏枯草、石决明加减以清肝熄风，育阴潜阳。方中羚羊角为清肝熄风主药，配菊花、夏枯草、蝉衣，使火降风熄，则气血下归；龟版、白芍、石决明育阴潜阳；丹皮、生地凉血清热。如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星。如痰多昏睡者可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。
笔者一般用三化汤（大黄10克，枳实10克，厚朴10克，羌活5克），已故国医大师任继学教授对脑中风72小时内不适宜手术者，必先投三化汤加蒲黄、桃仁煎服，并口服安宫牛黄丸，日服3粒，间隔8小时1粒。枳实、枳壳是急性中风调理气机之首选药物。
风火闭窍 是指风火上扰，蒙蔽清窍，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口眼斜，两目斜视或直视，面红目赤。口噤，项强，两手握固拘急，甚则抽搐，角弓反张，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数等为常见症的中风闭证证候[5]。
证候分析 肝阳暴亢，阳升风动，气血上逆蒙闭清窍，窍闭神匿，神不导气，故出现突然昏倒、不省人事。风火上亢，气血逆乱，闭阻经络，故见面红目赤[6]、两目斜视或直视、肢体强直、口噤项强、两手握紧拘急或抽搐、角弓反张等症状。舌脉亦为风火逆闭之象。
风火闭窍的针灸治疗
方义：督脉“入于脑”，水沟属督脉，刺之可开窍醒神。十宣放血为急救常用之法，可通调十二经脉气血以开关通窍。内关为心包经之络穴，心包为心之外卫，既可代心受邪，又可代君行令，心主神明，故针内关可调神开窍，使心神复明。太冲、风池可清肝熄风。
痰火闭窍 是指痰火互结，蒙蔽清窍，以突然昏仆，昏愦不语，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口眼斜，鼻鼾痰鸣，痰多息促，面红目赤，躁扰不宁，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数有力等为常见症的中风闭证证候[5]。
证候分析 痰湿内蕴，郁而化火，痰火上蒙清窍，故见突然昏倒、昏愦不语。躁扰不宁，为痰火上扰心神所致。痰火闭阻经络，则出现肢体强直、痰多息促、两目直视。舌脉及便秘身热亦皆为痰火之象。[6]
痰火闭窍的针灸治疗
治法：开窍醒神，豁痰清热。
选穴：以督脉、手厥阴心包经和足，阳明胃经穴为主。取水沟、十宣、内关、丰隆、天突。
随证配穴：尿闭者，加中极、合谷。
刺灸方法：针用泻法。十宣用三棱针点刺出血。
方义：水沟、内关已如前所述。十宣既可通关开窍，亦可泻热。脾为生痰之源，丰隆为足阳明胃经络穴，以蠲化痰浊，通便清热；配天突可增强豁痰之效。
大承气汤 还可以治疗脑病
若热结腑实，或痰热腑实，气机壅滞，腑气不通，或痰热上扰清窍，出现昏迷、谵妄、躁狂、亢奋等精神神志异常，伴有大便不通，腹部胀满，口气臭秽，舌质红，苔黄腻或黄燥时，常用此方加减。
升降气机，司在中焦。胃司降浊，阳明胃肠，通联上下，为气机特别是浊气下降之道路。胃肠壅滞，气机升降失司，浊气不降，壅滞结聚，形成痰、火、瘀、滞等致病因素，成为中风病以及其他脑病内在的发病基础。气机壅滞，大肠传导失调，糟粕内停，腑气不通，从而加重了风、火、痰、滞、瘀、宿食、燥屎等病理产物的堆积，最终导致气机逆乱，邪气、浊气上犯清窍的病机变化。中焦通上连下，为气机升降之枢纽，故中风病之气机逆乱，首先表现为中焦气机升降失司。故欲醒其神，当先降浊，欲降浊气，必调阳明胃肠气机。
通腑可以降浊，降浊则能醒神，因此通腑泻热化痰是急性中风的主要治法。热结腑实，泻热通腑必用大黄。大承气汤以大黄、枳实为主药。大黄苦寒，色黄气香，长于入中焦、畅利脾气，复具泻火、散瘀、活血之力。枳实辛苦，入脾胃大肠经，能升清降浊，为畅利中焦，调理气机之佳品。因而，大黄、枳实、枳壳是急性中风调理气机之首选药物。
中风闭证较多，大承气汤适用于伴有阳明腑实证的患者。闭责邪实，治疗应祛邪开窍，凡属热证，皆可于对证方中加大黄。若肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰上蒙清窍，于凉肝熄风潜阳药中加大黄。阳明腑实兼痰热闭窍，可仿《温病条辨》牛黄承气汤。中风病痰热腑实证应尽快应用通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状进一步好转;二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的;三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。
胃络通心，胃热可以扰乱心神，此时，通腑调气，泻热降浊，即能宁心安神。临床所见，阳明腑气不通，气机壅遏，津液结滞形成痰浊，日久化热，痰热、痰火内结，扰乱神明，易发生失眠、头痛、烦躁、躁狂等。临床失眠、躁狂的患者，若面赤垢浊，口气秽恶，不食不便，舌质红或绛，苔黄浊腻，脉滑有力，用大承气汤合礞石滚痰丸、生铁落饮加减治疗，常获良效。
大承气汤为阳明胃热炽盛热结腑实证而设，热盛最易导致阴津耗伤，而苦寒之品虽能泻热，用之不当则极易损伤阴液，故应用本方，首先强调辨证准确;其次，应中病即止，勿过剂伤正;第三，腑气未通，热邪、浊气未尽，阴液已伤，当参照后世温病医家之增液承气汤、黄龙汤、新加黄龙汤，通腑泻热降浊与生津救阴并重。临证常加麦冬滋阴生津，清心除烦;加生地清热凉血，养阴生津。火与元气不两立，阳明热炽，饮食少进，火盛伤气，表现为精神异常，神志障碍，精神疲惫，形神萎顿，懒言懒动，舌质红少津，苔黄燥，脉虚数。治疗当通腑泻热与益气培元并举，其要在人参与大黄为伍，有泻不伤正、补不碍邪、泻下与补益相得益彰之妙。《辨证奇闻》谓冬月伤寒，谵语发潮热，以承气汤下之不应，脉反微涩，用人参一两，大黄一钱，名曰人参大黄汤。谵语潮热为急下之征，不下不足以祛邪，微涩之脉，是气液俱损，妄下反伤其正，故于大力益气补虚扶正之中，兼泻热通下，以求立足于不败之地。
因本方泻下之力猛，在使用时应把握分寸，所谓“得下，余勿服。”临床使用本方时应注意其煎煮方法，即后下大黄以取气锐力峻。
痰湿蒙塞心神（寒闭）：是痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，阻滞阳气。除上述闭证的症状外，患者素体阳虚，痰涎壅盛，还多见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓等，有寒湿痰浊内盛之征。治宜温阳化痰，醒神开窍(豁痰熄风，辛温开窍)。急用苏合香丸温开水化开灌服，以温开透窍，并用涤痰汤煎服。（导痰汤、菖蒲郁金汤）
笔者一般用三生饮（川乌15克，附子10克，广木香10克，生姜10片，人参30克），在大面积脑梗死、脑出血引起的闭脱相兼者都可以使用。方中生附子、生川乌温阳散寒，木香理气，使气顺而痰引，生姜散寒，并可解三生之毒，诸药合用，有祛风化痰散寒之效。已故名老中医赵锡武老师讲此方妙就妙在于用人参30克一同煎服，对闭脱相兼均可使用。痰湿蒙窍的针灸治疗
治法：开窍醒神，豁痰熄风。
选穴：以督脉、手厥阴心包经和足阳明胃经穴为主。取水沟、十宣、内关、足三里、三阴交、丰隆、气海。
随证配穴：排痰不爽者，加天突。
刺灸方法：针用平补平泻法，十宣点刺出血。气海、足三里可针灸并用。
方义：督脉“入于脑”，水沟属督脉，刺之可开窍醒神。十宣放血为急救常用之法，可通调十二经脉气血以开关通窍。内关为心包经之络穴，心包为心之外卫，既可代心受邪，又可代君行令，心主神明，故针内关可调神开窍，使心神复明。足三里、三阴交相配可健运脾胃，以温化痰浊。再加丰隆可增强豁痰之功。气海可温通阳气以治四肢不温，又可助脾胃之气而化痰。
中风闭证的针灸治疗
治疗闭证，可同时配合针灸疗法，收效更快[3]。
闭证取人中、十二井、太冲、丰隆、劳宫等穴为主[4]。牙关紧闭加颊车、下关；舌强不语加哑门、廉泉[4]。
元气败脱，神明散乱（脱证）所谓“脱证”，是指疾病过程中，阴阳气血大量耗损至生命垂危的综合表现。“脱证”包括很多疾病中，临床上一般把中风、大汗、大泻、大失血或精液大泄等精气急骤耗损导致阴阳离决者称为“暴脱”。如休克基本可以包括在此范围内。若因久病元气虚弱、精气逐渐消亡所引起，则称为“虚脱”。心肺肝肾等的功能衰竭基本上可包括在此范围。由于病因病理和症状均以精气向外而泄为特点，故又称“外脱”。
而中风之“脱证”常以“内闭”、“外脱”为病理基础。本证以阳浮于上、阴竭于下、正气虚脱、心神颓败，阴阳有离决之势。脱证的病人神志淡漠甚至昏迷，（多神昏深沉，情志多恍惚，面色多惨淡失神），目合口张，大小便自遗，手撒肢冷，汗多不止，重则周身湿冷，肢体软瘫，四肢松懈（肢体多松弛无力），鼻鼾息微（气息多急促低微），舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉细弱或脉微欲绝等五脏衰败，阴精欲绝，阳气暴脱之征。脱证有三大症，即脉微、汗出、肢厥。治宜回阳救逆，扶正固脱，药以大剂量参附汤和生脉饮救之。
用参附龙牡汤合四逆汤，视病情严重者重用附子到100克，重用人参到60克，以大剂量人参、麦冬、五味子加山萸肉急救固脱化痰。
内闭外脱证 内闭外脱者多出现口开、目合、撒手、遗尿、汗出如珠、痰涎壅塞，神昏不知，既要救其脱，又要开其闭，权衡取舍，在参附龙牡合四逆汤加南星、生姜、苏合香，如果脑干出血，大面积脑梗死，鼻扇，脉散大，出现呼吸功能衰竭，心衰，脑疝，脑危象，选用心脑复苏汤。
麻黄15克，附子50克，山萸肉60克，龙骨50克，牡蛎50克，甘草20克，人参15克，辛夷15克。
煎服方法，变势缓者，加冷水200毫升文火煮开，5次分服两小时一次，日夜连服一到两次，病势危重者，随煎随服，鼻饲24小时内不分昼夜频频服。
大小续命汤对内闭外脱也行之有效。
小续命汤（麻黄15克，防己10克，人参10克，黄芩10克，附子30克，肉桂15克，白芍15克，川芎20克，杏仁10克，甘草10克，防风20克）对不能行手术治疗的脑昏迷、植物人患者，用法有三：1.药氧吸入。2.药液热敷前后胸腹。3.鼻饲灌肠。对于脑出血患者手术后也可使用，可促进瘀血吸收，麻黄是辛散发汗之要药，不应禁用。
总之，“闭”“脱”二证均属危急重症，但因证候性质不同，所以临证之时应予区分。一般地说，“闭证”比较多见，“脱证”比较少见，二者既可同时并见又可相互转化。“闭证”若因失治、误治或者正不胜邪，可转为“脱证”；“脱证”经过治疗，正气渐复，症状逐渐消失，也可有好转之机。故在“闭证”转化的过程中，往往出现“闭”“脱”二证互见的证候，因而在治疗时，要特别注意病情的发展与转归，随时掌握标本缓急和扶正祛邪的原则。一般情况下，闭证以开闭祛邪为主；脱证以固脱扶正治本为主；闭脱互见者要权衡主次，标本兼顾。闭症出现脱证症状，是疾病转重的趋势，应在祛邪的同时，必须注意扶正。
综上所述，中风之发生，病机虽然复杂，但归纳起来，不外于脏腑功能失调、阴阳偏胜偏衰，其中以肝肾阴虚为其根本。在虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端互相作用而突然发病，属于本虚标实之证，其本为肝肾不足，气血衰少；其标为风火相扇，痰湿壅盛，气血瘀阻。所以临床上根据病情将中风分为中经络和中脏腑。中经络者大多是络脉空虚、风邪入中，或由于肝肾阴虚、风阳上扰，病位较浅、病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口眼歪斜、语言不利、半身不遂；中脏腑者，病位较深、病情较重，主要表现为神志不清、歪僻不遂，并且常有先兆及后遗症状出现。无论是中经络或是中脏腑，大都包括了现在医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、病毒性脑炎以及面神经麻痹等病。