精彩解读：桂枝人参汤并非表里同治
老外也看中医？搜索公众号“把把脉”看老外中医问诊过程中的趣事！
把把脉线下医馆国医汇是外交部服务局指定驻华使节中医服务机构！
小编导读
源自《伤寒论》的桂枝人参汤，具有解表温中的功效，主要用于太阳病外证未除，而数下之，以致中焦虚寒、下利不止、心下痞硬、表里不解者的治疗。一般认为，桂枝人参汤是表里同治的方剂，但本文作者却认为桂枝人参汤并非表里同治，并提出了自己的看法。不知您对本方表里同治是怎么看待的？不妨分享在写留言处，大家共享！
桂枝人参汤是公认的表里同治之剂，基本上没有争论过，可是桂枝人参汤的主要解表药是桂枝，那么单味桂枝能否解表？在《伤寒论》中，单以桂枝解表的只此一处，况且，假如单味桂枝能解表，则为何设立桂枝汤、麻黄汤？假如桂枝的作用不是辛温解表，为何学术界普遍认为桂枝人参汤能治里虚兼表的痞利证？这要先从原文分析。
1.原文分析
桂枝人参汤在《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”条文中首先说明“外证未除，而数下之”，数下之后表证是否仍在，则要从脉证判断，不能拘泥病名。“协热而利”，众注家均明确指出，这里的热是指外证发热的表现，而不是指热邪在表，但因为六经也有发热，这里的“热”也不一定是指表证的发热。但是从后文“表里不解者”一句，可知确实有“表证”仍在，但是并不代表用桂枝人参汤的目的在于解表，《伤寒解外方证原意》“五苓散并非表里同治”一文中指出，《伤寒论》74条五苓散证中虽然有“有表里证”一句，但并非等同于用五苓散的目的在于解表，而是为了分清治法上的表里先后缓急。
2.单味桂枝能否解表
（1）非助阳解表
有人认为人参汤（即理中汤）的功效像麻黄细辛附子汤那样是温阳解表，但按照方中的药物组成来看，其中的人参、白术、干姜都是属于温中守而不走的药物，这不及附子、细辛等的辛散走而不守，因此理中汤的组成只能温中而非助阳解表。
（2）桂枝配甘草的目的
虽然本方还有一药甘草看似能够帮助桂枝解表，但治疗心阳虚重证的桂枝甘草汤却没有人说是为了解表。还有，桂枝人参汤中的甘草，从原方理中汤的三两增加至四两，比较两条文便知道其目的是为了治疗下利，如甘草泻心汤中的甘草，从本来半夏泻心汤的三两增加至四两一样，其原因是158条所说的“其人下利日数十行，谷不化”，此证类似于桂枝人参汤中的“利下不止”，增加甘草用量目的是补胃气而缓急止利。
（3）方剂配伍目的
如果说桂枝人参汤是表里双解，只用桂枝一味药去解表，并不符合临床实践。中药的性能功效，应该是在整个方剂配伍中体现的，即使是桂枝汤，方中也不是靠桂枝一味药来解表，而是通过五味药环环紧扣的互相配伍才能发挥功效，其解表功效绝对不等于个别五味药物的功效相加。而且严格来说，单纯桂枝汤也不能做到发汗解表的功能，如果要汗出而表解，必须按照方后注的医嘱，如服药次数、药后避风、温覆盖被、啜热稀粥等，否则单靠桂枝汤本身的药力并不足以发汗。如果是表轻的时候，可否单用桂枝以解表？在《伤寒论》中，就算是表郁轻证，也会用桂枝麻黄各半汤一类方剂，并没有见过用一味桂枝就可以解表的方法，所以通过单味桂枝以发汗解表的说法是说不通的。
3.小柴胡汤方后注
《伤寒论》第96条方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”先说明一点，这里加桂枝以解表，并非单味桂枝即能发汗，而是通过桂枝与小柴胡汤中的生姜、大枣、甘草等药物配伍，并且加上温覆的效果。这里清楚地说明了仲景在治疗表证时习惯去人参，目的是防止人参的壅补、助邪、留邪。桂枝人参汤中没有去人参，还将人参写入方名中，特别强调了人参的重要性，可证本方目的不在解表而在温里。亦有人认为，因为“桂枝后下，故此可以不避人参而分走表里”，这说法虽看似有道理，但上文讨论了单味桂枝不能解表，如果看过理中丸的方后注加减法，便会更清楚加桂枝的目的。
4.表里治则
（1）先表后痞
桂枝人参汤证的后一条条文，第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”这里明确指出治疗痞证的原则，是必须先解表，然后才可攻里。假若桂枝人参汤属于表痞同治，则为什么在前一条条文即强调表证与痞证分治，这显然自相矛盾。按照仲景的治法，治疗痞证必先解表，后攻痞，在太阳病篇12个治疗痞证的方证中，都是按照这个原则，而没有表痞同治的。
（2）急则治标
《素问·标本病传论》说：“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”。《伤寒论》第363条说：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”仲景深明这些道理，急则治标，在桂枝人参汤证下利不止的急重情况下，仲景岂有表里同治之理？164条表里先后的治则正好放在163条桂枝人参汤后，好像仲景知道人们很容易看到桂枝就想到解表，而给后世再三提醒。
5.桂枝剂量
桂枝人参汤中的桂枝用量是四两，但按仲景的用药习惯，用四两桂枝之方中，没有一方属解表剂，如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、甘草附子汤、桂枝附子汤等，而一般解表剂的桂枝用量是三两，如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等。可见仲景的用药习惯，四两以上桂枝多用于温通心阳、平冲降逆、通阳散寒除湿等，解表用桂枝，多在三两或以下。
6.温覆微似汗
一般麻桂类发汗解表的方剂，其方后注均有“温覆微似汗”或“啜粥”等子句，桂枝人参汤却完全没有这样的说明，侧面证明本方目的不在解表。另外，从理中汤的方后注中也可以反证，注中提到要啜粥盖被才能温中，可见啜粥盖被对于理中汤的温中功能起着相当重要的作用，桂枝人参汤方后没有类似盖被取汗的嘱咐，更能说明本方目的不在解表。
7.桂枝后下
桂枝人参汤方后注云：“上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。”其特点在于，这是整个《伤寒论》中唯一“桂枝后下”的方，桂枝后下的目的是什么？《伤寒论临床学习参考》解释说：“后下桂枝，使其先越出表邪，而不受人参﹑干姜的羁绊。”让桂枝不与温中药同伍，与理中汤分走表里，能表里同治，这说法本身存在不少问题。是否这样单味桂枝就能解表？为什么桂枝新加汤的桂枝不用后下？桂枝后下，真的就能够跟理中汤分开走表里吗？显然不是。桂枝要后下，还有一种说法，因为“桂枝辛香，久煎则气散，故应后下”，这样的话，是否桂枝汤的桂枝也应后下，甚至说所有用桂枝的方剂桂枝都应后下。此实难自圆其说。现代临床也没有桂枝后下的习惯，而且《伤寒论》中的桂枝汤，更是微火煮、久煎才能汤成（以水七升煮取三升约需一个小时左右），这跟现代方剂学中所说的解表剂宜急煎是不同的。
综合以上七点讨论，可知桂枝人参汤证条文本身虽然兼有表证，但其方目的不在解表。