疼痛解剖学｜肩关节不稳定综合征

诊断是一切治疗的基础，没有明确的诊断，治疗就无从谈起。可以说，体格检查是临床医生最重要的检查手段。疼痛医学的学科特点是和多个学科诊疗范围都有交叉，这就对疼痛医生提出了全方位的要求——只有更全面的知识储备才能减少误诊和漏诊。疼痛科医生不仅仅只是会做治疗的医生，更应该强于诊断和鉴别诊断。尤其是对于疼痛科的住院医师以及疼痛医学专业的学生而言，夯实体格检查的基础，将有助于日后在疼痛医学领域的发展。

肩关节不稳定综合征

肩关节不稳定是一个历史悠久的医学话题，现代医学之父波克拉底早在公元前300年就发表了关于如何减少肩关节前脱位的论述。

随着现代解剖学、外科无菌术、麻醉和影像学的进步，人们对这一疾病的认识也更加深刻。

以前人们对于肩关节不稳定的概念主要模型只有Bankhart损伤，直到MRI、动态超声、关节镜的出现人们才有一个更全面的认识。

现在人们对肩关节不稳定的概念包括了肩关节半脱位到肩关节完全脱位的一系列功能紊乱。

这种新的精细的概念能使临床医生识别更多导致肩部疼痛和功能障碍的微小病变，扩展了保守治疗范围，减少开放和腔镜手术治疗。

为了理解这些概念，需要明确这些定义：肩关节半脱位是指肱骨头相对关节窝的不正常移动，它通常是一过性的，导致它的识别要比肩关节脱位，是指肱骨头与关节窝完全分离，起病突然，通常不能自行复位，迫使患者寻求紧急医疗帮助。

为了帮助临床医生更好地诊断肩关节不稳定综合征，我们将肩关节不稳定通过体格检查结果进行如下分类：

• 起病：急性或慢性。

• 肩关节不稳定的方位：前方，后方，上方或下方。

• 肩关节不稳定的程度：半脱位或完全脱位。

• 肩关节不稳定的病因：如果知道的话，比如用MRI证实的上盂唇撕裂。

需要注意的是，单个患者可以同时有两种以上类型的肩关节不稳定，一个前脱位的肩关节如果有外力也可有后部、上部、下部的半脱位或全脱位倾向。

肩关节不稳定的急慢性分类依据是发病时间。急性肩关节不稳定的定义是发病时间在25小时以内。慢性肩关节不稳定的定义是从发病到就诊大于25小时。

许多慢性肩关节不稳定反复发生肩关节脱位的患者因为发作时疼痛不明显或是疼痛逐渐减轻通常延迟就诊。

乍看之下，很难相信一个肩关节脱位的患者会不第一时间寻求治疗，但是，事实上一个肩关节后脱位的患者迁延数日来就诊临床上并不罕见，特别是一些有肩关节基础病的患者。

肩关节不稳定可以进一步以肱骨头相对于关节窝的移动方向来分类，临床上最常见的类型是肩关节前脱位，占到了肩关节脱位病例的90%。

肩关节前半脱位可以通过以下体格检查来诊断：前抽屉实验，恐惧实验，Jobe复位试验。

肩关节前脱位可以按照肱骨头移位后的位置来分类，按发生率排列如下：

• 喙突下

A和B，喙突下肩关节前脱位

• 关节盂下

A和B，关节盂下肩关节前脱位

• 锁骨下

A和B，锁骨下肩关节前脱位

• 胸腔

肩关节后半脱位可以通过后抽屉试验和快速牵拉试验来诊断。真正的肩关节后脱位比起前脱位要少见得多，在最初的评估中也经常被忽视，尽管患者多有手臂伸展状态下的外伤史，诊断上的延误通常会导致严重的继发性骨关节炎。

肩关节后脱位可以按照肱骨头移位后的位置来分类，按发生率排列如下：

• 肩峰下

A和B，肩峰下肩关节后脱位

• 关节盂下

A和B，关节盂下肩关节后脱位

• 肩胛冈下

A和B，肩胛冈下肩关节后脱位

肩关节上或下半脱位比起前后半脱位要少，但临床上并不罕见，真正的肩关节上部或下部完全脱位跌落或加速、减速损伤。

A和B，肩关节上脱位

A和B，肩关节下脱位

肩关节后脱位常常伴随盂缘、肩峰、锁骨、肱骨的骨折，给诊断带来困扰。

临床上对绝大多数肩关节不稳定的患者都要进行仔细地体格检查，医生也应该认识到肩关节不稳定可能是多个方位的，治疗目的应该是降低脱位发生平面的不稳定性。

专业的X线摄像、动态超声、CT三维重建以及MRI检查，可以使我们找到造成肩关节不稳定的结构损伤。

肩袖撕裂患者的纵切面超声成像及由此引起的肱骨头移位

医生也需要用关节镜观察运动状态下的患肢异常运动，有利于对肩关节疼痛和功能障碍有一个更直观的认识。