颈肩腰腿痛诊断三步曲.

第一步：神经定位诊断    询问病史及自觉症状

询问病史时，除性别、年龄、职业外，要着重了解下列内容：详细询问外伤史，从小至今，包括青少年时期的外伤史，少儿患者应了解其有无产伤。头、颈、背、腰、臀部外伤后常常不是马上出现症状，尤以慢性劳损更是如此，因外伤史在第一次接诊时易于忽略。重视外伤史的询问，对治疗方案的制订有特别重要意义。

要有脊柱整体观，询问清楚出现症状的时间与各部位各种症状出现的先后过程， 询问疼痛的性质，是酸痛、麻痛、钝痛、烧灼性痛或放射性痛？是持续性痛或间歇性痛？体位改变时对疼痛的影响：加重、减轻还是不变？疼痛的具体部位应了解准确，在头、颈、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一范围内。感觉有无异常，如有异常，要了解是麻木感、针刺感、肿胀感、冷厥感还是灼热感？感觉有无减退或消失。有无运动功能障碍？达到什么程度？肌肉有无萎缩或代偿性肥大？有无上肢出现持物落地现象？下肢有无僵硬、踩棉花感？是否发生截瘫、偏瘫、单瘫或交叉瘫及面瘫等情况？

总之，询问病情时，应包括发病脊椎相关的脊髓节段、周围神经和交感神经损害的临床表现和血液循环、淋巴循环是否正常。通过以上询问，初步分析是什么组织（脊髓、神经根、交感神经、肌肉、血管或淋巴管）在什么部位受到了损伤，初步定出发病的脊椎或关节.

简单归纳为：

1 麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布，作出发病的脊椎范围的初步定位判断。

2 有内脏、器官病症，按交感、副交感神经节段，作出发病脊椎的初步判断。

3 有脊柱局部症状的，按椎旁肌肉、韧带、筋膜附着的椎间关系作出判断。

4 无上述临床表现者，按症状部位的动脉供血、脑和脊髓损害作出判断。

第二步：触诊、检诊定位诊断

1.压痛点检查：

在病变部位可有棘突、关节突和横突旁压痛；棘突间韧带有压痛；颈腰背肌有压痛；棘突两旁某点有压痛（关节突关节处），有神经根炎症时深压会出现沿神经放射痛，提示可能有椎间盘突出症；在L5/S1间压痛，可能有腰骶关节错位、劳损、游离棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。

2.触诊检查：

⑴、横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。（由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横突关节突较好。）

⑵、棘突触诊法：用于下位颈椎及胸腰椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。

（3）、阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。

3.骨科的特殊试验检查：

触诊检查不满意者，可用脊椎病常用的持殊试验。

对棘、横突有偏歪，但是无椎旁压痛和相关症状者，应选用骨科相关检诊法，或神经科检查法，以便鉴别诊断。凡检诊有明显偏歪的脊椎，经诊治后临床原有症状和椎旁压痛已消除，但触诊仍有偏歪者，应考虑其是在变异基础上发生的椎关节错位，错位复正后症状消除，但变异的形态仍存在，若将生理性变异当病理性错位继续正骨，必会导致新的损害，应高度警惕。

第三步：Ｘ线脊椎照片定位诊断

观察颈椎X线片各椎间关系的变化，脊柱轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况。环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生，各韧带钙化的部位、程度等。并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果。

⑴ 排除正骨推拿的禁忌症。包括骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症等。观察骨质疏松程度，正骨推拿时选择快速复位法或缓慢复位法。

⑵ 仔细观察和分折有无椎间关节错位，错位的类型(错位方向)、部位，正、侧位片的各椎间关系的变化  。

⑶ 观察脊椎退变的程度，分析退变是否本次发病的主因。各椎间盘变性(膨出)、椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等。临床检诊有脊髓损害体征者，应作MRI或CT检查，以便确定选用手术或非手术疗法。

三步之间的关系

在第一步神经定位诊断初步判断的发病脊椎范围，结合第二步触诊定位诊断，进一步确定发病的脊椎关节及类型。最后影像定位诊断，对比分析和排除疾病。利用三步所搜集的信息，进行综合分析，去伪存真，找到疾病的根本原因，得出正确的诊断结果。