上海胸科修炼日记（二）

胸科医院，高手如云；良师益友，受益匪浅。

近日仍在“岗前培训”，刚刚整理笔记，拿出感触最深一点，与大家分享——“门钉”淋巴结和肺动脉出血处理的策略和技巧（讲者：姚烽老师）

“门钉”淋巴结常常把肺动脉和气管卡在一起，术中游离肺动脉时，常造成意外出血和非计划中转开胸。

大家看下面几张照片感受下（原本打算手绘，奈何画的太丑，望着地上牛奶，灵机一动，于是有了下面的“解剖图”，大家将就看看。）

没有“门钉”淋巴结的解剖：

长了“门钉”淋巴结的解剖：

从不同角度看一下：

没有“门钉”淋巴结的解剖中，容易游离暴露肺动脉，容易用切割闭合器切断：

“门钉”淋巴结的解剖中，游离暴露肺动脉困难、风险高：

中转开胸吗？

No！

如果在支气管远端（通常是肺段的段气管水平），用超声刀、电钩或剪刀断开气管前壁，剪刀贴气管后壁做锐性解剖，让淋巴结和肺动脉呆在一块，与气管分开，这时候就有了间隙，切割闭合器断离肺动脉，并关闭气管残端。而“门钉”淋巴结通常不是转移的，淋巴结和血管打在一起也可以保证手术切除肿瘤的彻底性。

向远端游离断开气管前壁

贴气管后壁做锐性解剖

“咔嚓咔嚓咔嚓！”

我这样的初学者，手术有定式思维，常按常理出牌。对于“门钉”淋巴结这种解剖手术，见到时心里先弱三分，如果拘泥于先断血管，容易出事。以上先断气管这一招，难的不在技术，而是压根没想到可以这样做。

老师也介绍了肺动脉出血的处理策略和预防方法。比如少量出血用纱布或肺组织压迫五分钟，期间不要好奇拿起来看；可以肺动脉阻断；常规游离血管到肺段水平，“以长度换角度”等等。

这些理念启发我的新思路，新思路需手术现场观摩，加深印象，也需反复实战，让动作写进肌肉记忆，把理念刻在脑回。这就是我的顿悟，虽然这样的顿悟，有时只是他们的基本功。不过又怎样，我不就是来“修炼”嘛。

附一张：胸科医院照片墙上的大师们——胸科医院的底蕴

附一张：我的书桌

精彩的故事即将开始……