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病历质量管理方案

一、监控组织

（一）设立医院病案质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1、负责确立病历质量管理目标。

2、对全院病历质量进行全程监控。

3、对重大病历质量问题进行研究处理。

4、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长，全面负责本科室病历质量，科室病历质量管理小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责：

1、确立本科室病历质量管理目标。

2、对本科室病历质量进行全程监控。

3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范

（一）严格执行省卫计委的关于病历书写的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为16开纸，宋体打印。病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合国家卫计委《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。

（五）电子病历应符合国家卫计委《电子病历基本规范（试行）》和我院《电子病历管理暂行规定》的相关要求。