脑卒中病情监测，看看最新中国专家共识怎么说？
*仅供医学专业人士阅读参考
以大量循证依据为基础的指南给出了怎样的建议，一起来学习了解吧！
2021版《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》（以下简称“共识”）在2021年2月2日发表于中华医学杂志[1]。根据2019年系统性全国总体疾病负担研究显示，脑卒中已成为我国国民首位死亡原因[2]，死亡人数几乎占到全球卒中死亡人数的三分之一[3]。
图1：共识标题截图
作为致残率、致死率非常高的疾病，改善患者预后十分必要，脑卒中的预后不仅与原发性损伤相关，也与随时间推移发生的继发性损伤密切相关，病情的严密监测有助于患者在发生不可逆损伤前调整治疗方案，而利用各种监测脑代谢、灌注和氧合的工具提供的大脑结构、生理、生化和功能等方面信息来获得超前于临床观察的颅脑病情变化的多模态监测（MMM）是未来的发展趋势，综合评估各项参数可实现个性化治疗。
共识针对脑卒中监测相关的重要问题分为4大类来详细阐述，提供了37条建议，涵盖各类临床常见情况，并附带证据质量[A（多项随机临床试验或荟萃分析）、B（单项随机试验或非随机研究）、C（专家共识、病例研究或医疗标准）]和推荐力度[Ⅰ类（应当实施）、Ⅱa类（实施是适当的）、Ⅱb类（可以考虑）、Ⅲ类（无益或有害）]，接下来，让我们一起学习吧！
1.脑卒中患者入院后需要先对生命体征进行评估，初步的病史、神经查体有助病情判断和初步诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。
2.常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和 Glasgow‑Pittsburgh昏迷量表等对意识障碍和病情程度进行评分（A级证据，Ⅰ类推荐）。
3.CT是急性脑卒中鉴别诊断的首选方法，诊断脑出血的敏感性非常高，对于急性缺血性脑卒中患者行CT平扫以排除脑出血（A级证据，Ⅰ类推荐）。
4.MRI诊断脑梗死的敏感性高于CT，其中DWI诊断脑梗死的敏感度及特异度优于其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。
5.DSA是诊断脑梗死的“金标准”，在时间紧急或条件不具备的情况下，CTA、MRA也有助了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质等（A级证据，Ⅰ类推荐）。
6.移动卒中单元（包括移动CT和移动MRI单元）为急性卒中的快速院前诊治提供重要支撑（B级证据，Ⅰ类推荐）。
7.ICH患者应连续进行体温监测，建议采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠等）监测（C级证据，Ⅱa类推荐）。
8.亚低温（34℃~35℃）治疗脑出血的获益证据尚不足（C级证据，Ⅱb类推荐）。
9.ICH患者需行血氧管控，必要时尽早建立人工气道（或）机械通气，管控目标为血氧饱和度（SpO2）≥94%，血氧分压（PO2）≥75mmHg（B级证据，Ⅰ类推荐）。但对于SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后（A级证据，Ⅱa类推荐）。
10.ICH患者须行血压控制（A级证据，Ⅰ类推荐），控制收缩压（SBP）≤140 mmHg可使患者获益（A级证据，Ⅰ类推荐）。降压药物应选择对颅内压影响较小的药物。
11.脑卒中重症患者需要进行包括循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器官的功能状态的全面管理。
12.脑卒中患者血钠管控目标为135~155 mmol/L（C级证据 ，Ⅰ类推荐），每日血钠控制在8~10 mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（C级证据，Ⅰ类推荐）。
13.脑卒中患者血糖管控目标为7.8~10.0 mmol/L（B级证据，Ⅰ类推荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4小时测定血糖一次，以免发生低血糖（A级证据，Ⅰ类推荐）。
14.脑出血急性期应定期复查CT或MRI，利于及时发现血肿扩大、脑水肿、脑积水等病情变化（B级证据，Ⅰ类推荐）。
15.CT平扫所见的“混合征”“黑洞征”“岛征”等、CT增强扫描所见“点征”“鸟嘴征”是血肿扩大预测因子（B级证据，Ⅱa类推荐）。
16.当ICH患者GCS≤8分，且患者症状、体征、CT结果等提示颅内压增高的证据时建议行有创颅内压监测（C级证据，Ⅱa类推荐）。
17.有创颅内压监测优先顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外，ICH选择同侧脑室内颅内压监测更为准确（C级证据，Ⅱb级推荐）。
18.ICH患者颅内压持续高于20mmHg时建议进行干预（B级证据，Ⅱb级推荐）。有颅内压监测的患者，将CPP控制在50~70 mmHg是合理的（C级证据，Ⅱb类推荐）。
19.对脑卒中患者应用脑电图（EEG）监测，有助判断意识昏迷程度和非惊厥性的癫痫活动，并用于脑功能损伤的评价（B级证据，Ⅱa类推荐）。
20.可行诱发电位监测以了解各感觉传导通路和脑干功能状态，帮助动态评价患者的临床神经功能恢复情况（C级证据，Ⅱb类推荐）。
21.PbtO2为局部脑组织氧水平指标，SjvO2为全脑氧合的指标，PbtO2和SjvO2可提供互补信息，较全面反映脑的氧供需关系（C级证据，Ⅱb类推荐）。
22.建议与颅内压/CPP等其他监测方式结合使用，可获得更准确的病情评估和预后预测（B级证据，Ⅱa类推荐）。
23.无创脑水肿动态监护仪可为患者提供一种无创、床旁、动态的颅脑病情监测，对血肿扩大和溶/取栓后出血转化具有较好的预警价值，但尚需进一步的研究（B级证据，Ⅱb类推荐）。
24.TCD可实时提供一定的颅脑结构和血流动力学信息，其动态变化可为卒中患者病情评估提供依据（B级证据，Ⅱa类推荐）。
25.视神经鞘直径（ONSD）对颅内高压的诊断具有较高的准确性，当ONSD>5mm提示颅内压可能>20mmHg，建议使用纵、横方向的ONSD平均值（B级证据，Ⅱb类推荐）。
26.体温与AIS患者病情及预后相关，应密切监测。体温升高的患者应寻找和处理发热原因，有感染者应及时予抗感染治疗。不主张预防性应用抗生素。体温>38 ℃的患者给予退热措施（B级证据，Ⅱa类推荐）。
27.推荐AIS患者进行呼吸监测，危重患者至少每小时监测一次，维持氧饱和度>94%（A级证据，Ⅱa类推荐）。呼吸频率、呼吸模式、呼吸动度监测有助于发现脑疝、推测脑损伤病变部位、发现肺栓塞、吉兰-巴雷综合征等并发症（B级证据，Ⅱa类推荐）。
28.SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后，过度氧疗（PaO2≥300 mmHg）与不良预后有关（A级证据，Ⅱa类推荐）。机械通气拔管后的患者，无创通气联合高流量鼻吸氧可以降低再插管风险（A级证据，Ⅱa类推荐）。
29.2/3的AIS患者存在心率和心电图（ECG）异常，推荐常规进行心率和ECG监测。发病24h内进行12导联ECG检查，发病7d内进行24h心电监测和心脏超声检查（A级证据，Ⅰ类推荐）。
30.AIS患者血压升高是普遍现象，应密切监测。溶栓和（或）机械取栓的患者应该加强术前和术后血压监测，避免血压过度、过快波动（A级证据，Ⅱa类推荐），早期降压治疗的获益证据尚不充分。
同第三部分ICH的重要实验室指标监测内容。
31.推荐应用头部CT平扫或MRI快速进行神经影像学检查，以区分缺血性卒中和出血性卒中，以决定后续的治疗策略（A级证据，Ⅰ类推荐）。
32.AIS患者实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内外大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗（A级证据，Ⅰ类推荐）。
33.发病3h内、NIHSS评分≥9分或发病6h内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，CT排除出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗，并可根据改良的脑梗死溶栓（mTICI）评分预测患者的预后（A级证据，Ⅰ类推荐）。
34.大面积的幕上脑梗死和小脑梗死患者因颅内压升高导致脑疝的风险较高，推荐此类患者进行颅内压监测（B级证据，Ⅱa类推荐）。
35.发病48h内的去骨瓣减压术后的AIS患者推荐进行有创颅内压监测，并根据监测结果指导临床治疗，干预阈值参考前述推荐意见（B级证据，Ⅱa类推荐）。
36.TCD相关参数在发现大血管狭窄、血液内栓子信号、预测AIS再发风险、卒中后出血性转化以及预后判断方面具有一定价值。推荐有条件的单位对AIS患者采用TCD技术进行床旁脑血流监测（B级证据，Ⅱa类推荐）。
37.EEG可反映脑损伤的部位和程度，梗死范围越大，部位越表浅，EEG异常越明显。推荐重症AIS患者进行EEG监测，并采用Synek等分级标准判断病情严重程度和预后（B级证据，Ⅱa类推荐）。
脑组织氧监测、无创脑水肿监护仪在AIS上也有一定的应用，详见ICH部分内容。
注：循证依据的文献检索于1993年1月到2019年5月的MEDLINE、EMBASE和Cochrane Library、中国知网、万方数据库等综合数据库。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点。共识内容仅用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识，今后会根据新的临床证据随时更新。
参考文献：